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1、跟骨骨折 CalcanealFractures 1 2015 08 29 流行病学 Epidemiology 2 2015 08 29 流行病学 75 为关节内骨折 常伴有脊柱骨折 外形及解剖结构的特殊治疗困难预后较差 占跗骨骨折60 占全身骨折2 负重行走 足部最大的跗骨 15 为双侧 50 足负重 3 跟骨的解剖 Anatomy 4 2015 08 29 跟骨的解剖 特点 不规则的矩形体 前宽后窄4关节组成距下关节松质骨组成 周围皮质骨极薄后关节面 骨小梁密度最高载距突 皮质骨最厚 前中后 跟骰 5 2015 08 29 跟骨的解剖 中央三角区 跟骨骨髓窦 跟骨力学结构的薄弱区 跟骨骨髓窦
2、 跟骨沟 高度14 16mm 6 2015 08 29 腓骨长肌 外踝网 外踝前A 跟骨的解剖 吻合支 跟网 腓骨短肌 腓骨肌下支持帚 跟骨血供丰富外侧 跟外侧A 跗外侧A 腓A穿支 内侧 胫后A 足底内侧A 足底外侧A 7 损伤机制 Mechanism 8 2015 08 29 损伤机制 坠地伤多见依据在空间相应的足位和作用肌力不同而出现不同的骨折形式 高处坠落 垂直暴力 跟骨压缩或舌型骨折跑 跳 跟腱收缩 跟骨撕脱骨折足突然内翻 跟骨前突骨折足突然外翻 载距突骨折 9 2015 08 29 跟骨结节撕脱骨折 跑 跳 跟腱收缩 跟骨撕脱骨折 10 2015 08 29 载距突骨折 足突然外翻
3、 载距突骨折 11 2015 08 29 跟骨前突骨折 足突然内翻 跟骨前突骨折 12 2015 08 29 跟骨压缩性骨折 高处坠落 垂直暴力 跟骨压缩骨折 13 2015 08 29 跟骨骨折的发生机制 原始骨折线 跟骨的负重点 位于下肢力线的外侧 轴向应力 跟骨的后关节面 跟骨的后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力 原始骨折线 距骨 14 2015 08 29 跟骨骨折的发生机制 原始骨折线 15 2015 08 29 舌型骨折的继发骨折线 继发骨折线 原始骨折线通过后关节面的位置变化不定 载距突内1 3 载距突中1 3 外侧壁外1 3 继发骨折线 Essex Lopresti骨折线位于跟腱
4、止点的住置 远侧 近侧 舌型 关节塌陷型 16 2015 08 29 塌陷型骨折的继发骨折线 Essex Lopresti 继发骨折线位于跟腱止点前方 后关节面的后方 17 跟骨骨折的分型 Classifications 18 2015 08 29 跟骨骨折的分型 临床分型 以跟骨侧位和轴位x线为依据较实用 能接受 至今仍应用CT分型 清楚显示骨折线的走行 骨折块大小和位置 19 2015 08 29 舌型tongue type关节塌陷型jointdepression type Essex Lopresti分型1952年 关节外骨折关节内骨折 关节内骨折分型 临床分型 20 2015 08 2
5、9 Essex Lopresti分型 临床分型 21 2015 08 29 Rowe分型 1963年 WarrichWatsonJones 型 a 跟骨前结节骨折b 载距突骨折c 跟骨结节内侧的垂直骨折 型 跟腱止点附近的撕脱骨折 型 不累及距下关节的斜形骨折 型 累及距下关节的斜形骨折 型 粉碎性中失塌陷性骨折 关节外 关节内 临床分型 22 2015 08 29 跟骨骨折Rowe分型 型 关节外骨折 A 跟骨前结节骨折B 载距突骨折C 跟骨结节内侧的垂直骨折 临床分型 23 2015 08 29 跟骨骨折Rowe分型 型 关节外 跟腱止点附近的撕脱骨折 临床分型 24 2015 08 29
6、 跟骨骨折Rowe分型 型 关节外 跟骨体骨折 未累及距下关节的斜形骨折 临床分型 25 2015 08 29 跟骨骨折Rowe分型 型 关节内 跟骨体骨折及载距突纵行骨折 累及距下关节 临床分型 临床分型 临床分型 临床分型 26 2015 08 29 跟骨骨折Rowe分型 型 关节内 距下关节的压缩骨折 临床分型 27 2015 08 29 OTA分类 通过AO 北美OTA 矫形创伤协会 和国际骨折修复协会发展或改编的分类 关节外跟骨骨折 撕脱 73A关节外跟骨体部骨折 73B关节内跟骨骨折 73C 28 2015 08 29 OTA分类 关节外跟骨骨折 后粗隆 撕脱 载距突 跟骨前突 A
7、组 29 2015 08 29 OTA分类 关节外跟骨体部骨折 B组 B1无移位 B2有移位 简单 复杂 B hler角 0 30 2015 08 29 OTA分类 关节外跟骨体部骨折 B组 B3合并跟骰关节骨折 劈裂 合并塌陷 劈裂和塌陷 31 2015 08 29 OTA分类 关节内跟骨骨折 C组 C1 2片段关节 外侧 内侧 中央 累及背侧关平面 32 2015 08 29 OTA分类 关节内跟骨骨折 C组 C2 3片段关节 累及背侧关节面 C3 4片段关节 中外侧 外一内侧 中一内侧 33 2015 08 29 CT分型 CT能清楚显示骨折线的走行 骨折块大小和位置CT分型 区分5部分
8、主要片段载距突片段前突起片段跟骨结节片段后关节面片段前关节面片段 34 2015 08 29 CT分型 zwipp和Tscheme分类 分类要确定片段和累及的关节面积分制根据累及主要片段和关节面的数目区分骨折严重程度积分高则预后差Sanders分类 能准确地反映出穿过后关节面的骨折的位置和数量 是目前常用的分类方法 35 2015 08 29 CT分型 Sanders分类 II型 IV型 III型 I型无移位 II III型手术效果较好 36 2015 08 29 诊断 Diagnosis 37 2015 08 29 临床疼痛后足部肿胀畸形足弓内血肿不能负重骨筋膜室综合症 2 5 诊断 38
9、2015 08 29 影像学检查基本放射诊断 扩展放射诊断CT冠状面 轴位 侧位片轴位片 Harris位 正位片 AP位 斜位片Br den位 39 RadiographicAssessment 放射学评价 40 2015 08 29 跟骨侧位片 用于评价跟骨高度的丧失 即B hler角 41 2015 08 29 跟骨的B hler角和Gissane角 B hler角正常25 40 Gissane角正常135 10 42 2015 08 29 跟骨轴位片 Harris位 用于评价跟骨结节的内翻和跟骨的宽度 跟骨轴位角正常17 43 2015 08 29 跟骨正 斜位片 用于评价跟骨前突和跟骰
10、关节受累的情况 44 2015 08 29 跟骨Br den位 方法 踝关节中立位时 下肢内旋40 X线头侧倾斜10 至15 45 2015 08 29 跟骨Br den位 用于评价后方骨折块的移位程度 46 2015 08 29 跟骨Br den位 10 40 30 20 47 2015 08 29 冠状位CT扫描 48 2015 08 29 冠状位CT扫描 主要片段的位置跟骨扩大或短缩后关节面移位载距突大小前 中关节面参与腓骨肌腱 姆长屈肌移位 49 2015 08 29 冠状位CT扫描 CT冠状面扫描 SandersII型 跟骰关节受累 50 跟骨骨折的治疗 Treatments 51
11、2015 08 29 治疗目的 恢复距下关节面的平整恢复跟骨的高度 即B hler角恢复跟骨的宽度恢复跟骨结节的外翻位置复位跟骨 腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能如果骨折累及跟骰关节 则同时进行复位 52 2015 08 29 制定治疗计划 患者的年龄健康状况骨折类型 手术指征 软组织损伤情况手术医生的临床经验器械的准备C 臂机 小的骨折块固定系统 牵引复位器等 53 2015 08 29 手术指征 关节外骨折a 鸟嘴样骨折b 跟骨前突骨折 骨不连 C 跟骨体骨折 严重高度 长度 宽度 d 外侧壁膨出腓骨肌嵌顿 54 2015 08 29 手术指征 关节内骨折 根据骨折严重程度判断a B hler
12、角 15 或消失 反角 Gissane角 90 或 135 b 距下关节面不平整 2mmc 跟骰关节不平整 2mmd 伴有跟骨周围脱位E 跟骨外侧壁膨出 腓骨肌包埋F 跟骨轴线明显内外翻 15 根据跟骨骨折后关节面分型Sanders分类 型 型主张 期融合OTA分型B2 B3 c型 55 2015 08 29 手术时机的选择 急诊手术 伤后12 24小时内 张力性水泡出现前或伤后10 14天皮肤皱折试验 Wrinkletest伤后4 5周以后不宜再行切开复位手术 56 2015 08 29 手术方法 入路外侧入路 改良延长外侧 L 型切口 外侧入路 Gould1984 优点 充分暴露距下关节准
13、确复位骨折块可对跟骨外侧壁进行减压能暴露跟骰关节有足够的空间放置内固定钢板 注意点 腓肠皮神经腓骨肌腱 1 1 5Cm 57 2015 08 29 切口皮瓣 不接触 显露 58 内 外侧联合切口 59 2015 08 29 对距下关节暴露更清晰 复位更精确对包含载距突的内侧骨块复位更容易伤口发生问题的机会更少 内 外侧联合切口的优点 60 2015 08 29 体位 单侧 侧卧位双侧 俯卧位 切复内固定内固定选择骨片钉 克氏针 空心钉系统 1 3半管形钢板 重建钢板 Y H型钢板 AO 钢板切开复位 61 2015 08 29 OTA矫形创伤协会 侧位观TF 跟骨结节骨折块ALF 前外侧骨折块
14、LJF 外例关节骨折块SF 载距突骨折块 上下观AMF 前内侧骨折块 62 2015 08 29 OTA TF 短缩 嵌顿SF 向内旋转移位LJF 向外旋转移位距下关节面移位 63 2015 08 29 CT冠状面 跟骨结节块外侧皮质块将后关面骨折块包埋外侧皮质骨翻开 64 2015 08 29 复位A 跟骨结节块B内侧壁骨折块C 外侧壁骨折块 65 2015 08 29 切开复位内固定 66 2015 08 29 切开复位内固定 67 2015 08 29 术后治疗 抬高患肢5 7天 维持在90 功能位使用闭式引流24 48H术后24 48H开始操练踝关节和距下关节功能术后4 6周开始练习负
15、重行走术后1年取出内固定物 68 2015 08 29 临床病例介绍 cases 69 2015 08 29 32 M 例一 70 2015 08 29 跟骨骨折例一 71 2015 08 29 R0 R0 例二 72 2015 08 29 跟骨骨折例二 73 2015 08 29 跟骨骨折例二 74 2015 08 29 跟骨骨折例二 75 手术并发症及预防 Complications Preventions 76 2015 08 29 并发症 皮瓣坏死 伤口不愈合及感染主要骨折块发生再移位骨折复位不良腓肠神经及腓骨肌腱损伤 77 2015 08 29 预防 手术时机选择Wrinkletes
16、t 术中注意对软组织的保护 不接触技术 外侧 L 形切口使用全厚皮瓣 皮瓣之间不能再作分离常规使用引流 避免血肿压迫从决定手术至伤口拆线期间 患者禁烟术后3周拆线术后常规使用抗菌素 皮瓣坏死 伤口不愈合及感染 78 2015 08 29 预防 应恢复跟骨结节的正常力线 轻微外翻 术中轴位摄片 Harris位 可避免之 骨折复位不良 79 2015 08 29 预防 避免术后过早负重术后开始负重的时间至少应在4 6周以后 主要骨折块发生再移位 80 2015 08 29 预防 术中仔细分离 在外侧 L 形切口的近端和远端都应注意对腓肠神经的保护有限骨膜下剥离 避免损伤腓骨肌腱 腓肠皮神经及腓骨肌腱损伤 81 后期并发症 慢性跟痛 LateComplication ChronicPain 82 2015 08 29 慢性跟痛发生的原因 创伤性关节炎距下关节撞击症外踝下撞击症 或称为跟腓撞击症 前踝撞击症足跟脂肪垫萎缩交感神经介导的疼痛综合征 83 2015 08 29 慢性跟痛的治疗 跟骨外侧壁减压术距下关节植骨固定术距下关节融合术 84 2015 08 29 总结 Conclusion
