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1、疫情防控调查表大全【防疫专题】新型冠状病毒疫情上报登记表Q1：上报人姓名_Q2：上报人手机号_Q3：上报人性别男女Q4：上报人出生年月日期_Q5：代填人姓名（本人上报无需填写）_Q6：代填人手机号（本人上报无需填写）_Q7：上报人是否存在以下症状？(请在对应的选项上打“”)发热干咳乏力咳痰鼻塞流涕呼吸困难头疼胸闷呕吐腹泻其他症状以上都没有Q8：上报人是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？是（请简要描述）否Q9：上报人当前所在位置地址_经度_纬度_员工疫情防控每日报表为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请同事们每日下班前如实填写身体健康情况，谢谢配合。Q1：填写日期日期_Q2：姓名_Q3
2、：所在部门_：今日身体健康情况Q4：今日体温（）_Q5：今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是（请简单描述）否Q6：今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？是（请简单描述）否Q7：所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？是（请简单描述）否公司员工疫情防控调查表大家好！为做新型冠状病毒肺炎期间的防御工作，应政府要求，现对员工信息进行详细收集，请大家配合填写问卷，如实填报，谢谢！Q1：姓名_Q2：填写日期日期_Q3：本人户籍省份_城市_区/县_详细地址_Q4：有无乏力/干咳/感冒等不适症状(请在对应的选项上打“”)有无Q5：常驻办公地点(请在对
3、应的选项上打“”)广州市佛山市Q6：目前个人情况：(请在对应的选项上打“”)确诊或疑似病例密切接触者医学观察中集中隔离健康观察居家隔离健康观察（含居家办公）正常复工上班Q7：上一次体温测量数据：正常或低于37.2摄氏度有发烧症状Q8：有必要报备的其他情况：(1)小区新增为疫情小区，需要居家办公；(2)突然出现干咳、乏力、发烧等症状待就医；(3)解除居家观察，明日可复工；(4)外地解封，可返穗及具体日期等；(请在对应的选项上打“”)说明_物流员工疫情防控问卷伙伴们、疫情防御，人人有责，请大家一定要有自我防护意识。请准确填写本问卷，如有隐瞒、除了依照公司规章制度处罚，还要承担法律责任。Q1：您的姓
4、名？_Q2：请填写您所在的公司名称？(请在对应的选项上打“”)顺丰 韵达 中通 百世 圆通 邮政 外包Q3：您工作的部门？(请在对应的选项上打“”)总经理室事业部本部配送组成品库3PL库沃尔玛库业务部人事部行政部企划财务部上海分公司Q4：您的手机号？_Q5：您的身份证号？_Q6：1月24日至今，本人是否有发热、咳嗽等流行病史？是否Q7：1月24日至今，家人及其他共同生活成员是否有发热、咳嗽等流行病史？是否Q8：1月24日至今，本人去过或来自湖北省、温州市、台州市、广州市等重点疫区？是否Q9：1月24日至今，家人及其他共同生活成员去过或来自湖北省、温州市、台州市、广州市等重点疫区？是否Q10：1
5、月24日至今，本人曾接触过疑似/确诊人员？是否Q11：1月24日至今，家人及其他共同生活成员曾接触过疑似/确诊人员？是否Q12：当前身体状况？健康不舒服正在隔离已接触隔离Q13：（12题选择健康外不需要填，其余必填）今日身体不舒服的症状？肌肉酸痛 咳嗽 鼻塞 咽喉痛 喘 头痛 肠胃症状 流鼻涕发烧 无力 胸闷 寒颤Q14：春节期间生活地区（示例：浙江省杭州市江干区九堡镇三村XX排（栋）XX号）？_Q15：外出以后返杭时间？（示例：X月XX日）_Q16：外出以后返杭交通方式？飞机，航班号高铁/动车/客车，班次，车厢号自驾车Q17：未返岗人员填，返岗时间？_Q18：未返岗人员，不能按公司要求日期返
6、岗原因？XX酒店员工疫情防控问卷调查表感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！Q1：日期_Q2：个人信息姓名_手机号码_现住地址_部门_Q3：个人情况(请在对应的选项上打“”)上班休假中休假回岗自我隔离疑似自我隔离Q4：身体情况今日实测体温： _身体不适或异常情况：（有/无）如有，写明具体事项_Q5：今日行为轨迹接触环境1：公司酒店行为：前台接触环境1：公司酒店行为：监控查看接触环境1：公司酒店行为：客房清洁接触环境1：公司酒店行为：工程维修接触环境1：公司酒店行为：值班经理接触环境2：家中（如家所在小区或楼栋为出现过确诊患者需要填写家中具体地址，如非疑似环境可以不填）接触
7、环境2：休息及自我隔离接触环境3：根据实际情况填写Q6：个人情况档案1.1 14天内有武汉市居住或旅行史：填有或无_1.2 14天内有湖北省（除武汉市外）居住或旅行史：填有或无_1.3 14天内与确认患者接触：填有或无_Q7：春节是否离开惠州：有或无无有 填写离惠日期：、目的地：、返惠日期：、交通（火车/飞机/大巴/自驾）小区疫情筛查统计表为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请花几分钟时间完成调查。Q1：您的姓名_Q2：您的年龄是？(请在对应的选项上打“”)18岁以下1824岁2530岁3140岁4150岁5160岁61岁及以上Q3：您的家庭住址省份_城市_区/县_详细地址_Q4：家庭成员数(
8、请在对应的选项上打“”)独居2人3人4人5人及以上Q5：您的手机号_Q6：过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？(请在对应的选项上打“”)飞机火车大巴轮船拼车其他Q7：过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？(请在对应的选项上打“”)途径湖北（请填写城市）在湖北中转（请填写城市）停留湖北（请填写城市）无Q8：过去两周，您是否有以下情况？(请在对应的选项上打“”)接触过来自湖北的亲友（请填写城市）接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无Q9：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否Q10：最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。_
9、医护人员工作日志Q1：日期日期_Q2：工作日志_Q3：存在问题_Q4：需沟通协调事宜_Q5：附件（选填）Q6：填报人姓名_Q7：填报人联系方式_寒假学生去向统计表为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。Q1：您的姓名_Q2：您的学号_Q3：所在学院人文学院外国语学院工学院理学院经济与管理学院法学院Q4：您的手机号_Q5：寒假期间，您是否外出旅游？是否Q6：寒假期间，您的旅游地是？_Q7：寒假期间，您的主要居住地是？省份_城市_区/县_Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？飞机 火车 大巴 轮船 拼车 其他Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？途径湖
10、北（请填写城市）_在湖北中转（请填写城市）_停留湖北（请填写城市）_无Q10：寒假期间，您是否有以下情况？接触过来自湖北的亲友（请填写城市）_接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否Q12：您的计划返校时间是？日期_Q13：您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。_居家办公环境调查(请在对应的选项上打“”)Q1：机器状况公司笔记本公司台式机个人电脑家里无电脑Q2：网络环境宽带4G不限流无宽带Q3：安静的工作空间有独立房间无独立房间，但可保证基本安静家中有孩子，有些影响，但可合理安排其他Q4：微信或QQ等通讯工具畅通并可保证长时间视频音频通话畅通但无法保证长时间通话不畅通Q5：如果在家工作，您对保证高效的工作状态有什么建议？是否需要公司提供帮助？_外地返程人员信息统计表Q1：您的姓名_Q2：所在部门_Q3：您从何处返回工作地？公司所在地非公司所在地Q4：您实际返回工作地的日期日期_Q5：您返程的交通工具是火
