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1、附件3餐饮服务提供者食品安全定期自查表3.1餐饮服务提供者食品安全定期自查表单位名称： 项 目序号自查内容评 价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1取得食品经营许可证，且在有效期内符合不符合不适用2许可证、餐饮服务量化分级等级标识、日常监督检查结果记录表及餐饮服务食品安全信息公示牌在就餐区醒目位置公示符合不符合不适用3按许可项目经营，无超范围经营行为符合不符合不适用4未擅自改变餐饮服务经营地址符合不符合不适用5具有与经营的食品品种、数量相适应的场所、设施、设备，且布局合理符合不符合不适用食品安全管理6按要求设立食品安全管理机构符合不符合不适用7按要求配备专职或兼
2、职食品安全管理人员符合不符合不适用8建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度、食品安全自查制度、食品进货查验记录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案等制度，上墙公示并落实符合不符合不适用食品安全管理9根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训考核制度、场所及设施设备定期清洗消毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、餐厨废弃物处置制度、有害生物防制制度，上墙公示并落实符合不符合不适用10制订食品安全自查计划并落实符合不符合不适用人员要求11制订食品安全培训和考核计划并落实符合不符合不适用12从事接触直接入口食品工作的从业人员按要求
3、进行健康体检，取得健康证明后方可上岗符合不符合不适用13制订从业人员健康检查计划（如每日晨检制度）并落实符合不符合不适用14从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不得披散头发，佩戴的饰物不得外露符合不符合不适用15加工食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为符合不符合不适用原料管理16采购食品、食品添加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或送货凭证符合不符合不适用17进行进货查验并做好记录符合不符合不适用18未采购不符合食品安全标准的食品、食品添加剂及食品相关产品符合不符合不适用19同一库房内贮存不同类别食品和非食品（如食品包装材料等），
4、应分设存放区域，不同区域有明显的区分标识符合不符合不适用20分区、分架、分类、离墙、离地存放食品，距离地面应在10cm以上，距离墙壁宜在10cm以上符合不符合不适用原料管理21清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔间或区域存放符合不符合不适用22散装食品（食用农产品除外）贮存位置，应标明食品的名称、生产日期或者生产批号、使用期限等内容，宜使用密闭容器贮存符合不符合不适用23食品原料、食品添加剂、食品相关产品使用遵循先进、先出、先用原则符合不符合不适用24定期检查库存食品，及时清理腐败变质等感官性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添加剂、食品相关产品符合不符合不适用25食品处理区墙壁的涂
5、覆或铺设材料无毒、无异味、不透水。墙壁平滑、无裂缝、无破损，无霉斑、无积垢符合不符合不适用26食品处理区地面的铺设材料应无毒、无异味、不透水、耐腐蚀。地面平整、无裂缝、无破损、无积水积垢符合不符合不适用27设置独立隔间、区域或设施，存放清洁工具。专用于清洗清洁工具的区域或设施，其位置不会污染食品，并有明显的区分标识符合不符合不适用28加工场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放整齐符合不符合不适用设施设备29有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施符合不符合不适用30通风排烟设施有效运转，无明
6、显污垢符合不符合不适用31定期维护食品加工、贮存等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施符合不符合不适用32食品工用具的清洗水池应与食品原料、清洁用具的清洗水池分开符合不符合不适用加工制作过程控制33食品原料应洗净后使用。盛放或加工制作不同类型食品原料的工具和容器应分开使用符合不符合不适用34各类工具和容器应有明显的区分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分符合不符合不适用35不同类型（蔬菜、肉类、水产类）的食品原料、不同存在形式的食品（原料、半成品、成品）分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管理、分开使用，定位存放符合不符合不适用36地沟彻底清洗，无残渣和异味符合不符
7、合不适用37冰箱内生熟食品分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放符合不符合不适用38食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品加工制作容器应有明显的区分标识，配有盖子。及时清洁，必要时进行消毒符合不符合不适用39和面机、绞肉机、切菜机无残渣、发霉，无异味符合不符合不适用40不存在加工或使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂等情形符合不符合不适用41需要烧熟煮透的食品，中心温度应达到70以上符合不符合不适用42养老机构食堂、医疗机构食堂、建筑工地食堂（供餐人数超过100人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超过100人或为重大活动供餐）应配备
8、食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录符合不符合不适用专间或专用操作场所43专间的墙裙铺设到墙顶，门能自动关闭；不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出符合不符合不适用44专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外），内外运送食品窗口应专用，可开闭符合不符合不适用45紫外线灯安装数量、安装位置及使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录符合不符合不适用46有独立空调，应定期清洁消毒空调及通风设施，有温度计，温度控制在25度以下符合不符合不适用47进入专间前，加工制作人员应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。加工制作人员在加工制作前应严格清洗消毒手部，加工制作过程中适时清洗消毒手部符合不符合不适
9、用48废弃物容器上盖密闭，垃圾及时清理符合不符合不适用49蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可传递进专间。预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间符合不符合不适用食品添加剂50按照GB2760食品安全国家标准 食品添加剂使用标准规定的食品添加剂品种、使用范围、使用量，使用食品添加剂符合不符合不适用51专柜（位）存放食品添加剂，并标注“食品添加剂”字样。使用容器盛放拆包后的食品添加剂的，应在盛放容器上标明食品添加剂名称，并保留原包装符合不符合不适用52专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信
10、息符合不符合不适用53无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为符合不符合不适用餐用具清洗消毒54清洗、消毒、保洁设施设备应放置在专用区域，容量和数量应能满足加工制作和供餐需要符合不符合不适用55消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识符合不符合不适用餐用具清洗消毒56消毒后的餐饮具、盛放或接触直接入口食品的容器和工具，应定位存放在专用的密闭保洁设施内，保持清洁符合不符合不适用57委托的清洗消毒集中消毒服务单位具备有关资质，并附消毒合格证明符合不符合不适用58垫纸、垫布、餐具托、口布等与餐饮具直接接触的物品应一客一换符合不符合不适用环境卫生59消费者就餐时，就餐区应避免从事引起扬尘的活动。符合
11、不符合不适用60就餐区域内无苍蝇、蟑螂、老鼠等病媒生物出现符合不符合不适用61就餐区域餐厨废弃物分类放置，不得外溢存放容器，并及时清理符合不符合不适用62卫生间设置洗手设备，并配备洗手液（皂）、消毒液、擦手纸、干手器等。保持良好通风，卫生间内无异味，定时清洁卫生间的设施、设备，并做好记录和展示符合不符合不适用63卫生间清洁工具专用符合不符合不适用其他事项67未制售禁止制售的高风险食品品种符合不符合不适用68有无其它有碍食品安全的行为符合不符合不适用自查结论备注：1、各地可根据当地实际对本表进行完善、调整和细化；2、自查单位根据实际可合理缺项。自查人员签名： 日期： 年 月 日法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日 23餐饮服务提供者食品安全定期自查表3.2学校食堂（含托幼机构食堂）食品安全定期自查表单位名称： 项 目序号自查内容评 价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1取得食品经营许可证，且在有效期内符合不符合不适用2严格落实餐饮食品安全主体责任（学校法人申报许可证）符合不符合不适用3许可证、餐饮服务量化分级等级标识、日常监督检查结果记录表及餐饮服务食品安全信息公示牌在就餐区醒目位置公示符合不符合不适用4按许可项目经营，无超范围经营行为符合不符合不适用5未擅自改变餐饮服务经营地址符合不符合不适用6具有与经营的食品品种、数量
