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1、1贫血和低胆固醇血症作者：庞家秉 李占全 崔森 冀林华 柴克霞 个体的血脂水平变动幅度较大，而波动的原因鲜为人知。血管疾病的风险性很大程度上取决于血清胆固醇浓度，而血脂水平并不稳定。有研究报道了个体血脂的每日变动情况，变动范围在 10-20%之间1 ，其血脂波动并非测量错误或饮食变化所致。 由于胆固醇水平对动脉硬化和冠心病而言是一个风险因子，因而评价贫血患者胆固醇和血红蛋白之间的相关程度就显得十分重要。本综述系统性回顾了贫血患者的低胆固醇血症及可能的促进因素。 1 临床报道和成果 Rifkind 和 Gale 2于 1967 年提出血清胆固醇的降低并非归因于一些血清脂蛋白家族的特定减少，低胆固
2、醇血症是由于所有的主要脂蛋白家族成比例减少所致。这一研究结果是基于血浆容量依赖效应的。该研究还表明脾切除术可使小球形红细胞症患者的血清胆固醇值成倍增加；恶性贫血患者接受维生素 B12 治疗后，血清胆固醇水平上升，且先于血红蛋白的升高。由此得出结论：低胆固醇血症并非贫血本身所致。 Westerman3 所作的研究验证了低胆固醇血症与各型贫血的关系，诸如巨幼细胞贫血、遗传性球形细胞症、纯合子镰状细胞疾2病、再生障碍性贫血和肝关联性贫血。该研究还定期随访患者，以确定何种因素导致这一关联，并评估了低胆固醇血症对红细胞的作用。经用维生素 B12 或叶酸治疗后，巨幼细胞贫血患者的血浆胆固醇水平升高（r=0
3、.898, p=0.003; r 和 p 值指血细胞压积和胆固醇之间的关联） 。治疗后，二者平行升高。遗传性球形细胞症患者在切脾后二者均升高（r=0.797,p=0.009） 。镰状细胞贫血患者治疗前二者均低，输血后二者升高。随着红细胞压积升高，胆固醇水平在治疗后也升高（r=0.315,p=0.172） 。再生障碍性贫血患者输血后二者也升高（r=0.502,p=0.006） 。 这一研究表明，在贫血初始及与低胆固醇血症关联的整个贫血过程中，血浆胆固醇水平与红细胞压积密切相关。无论红细胞压积改变的原因如何，这种关联仍可确定。由于低胆固醇血症发生于各型贫血，且贫血治疗后胆固醇水平上升，因而认为红细
4、胞压积降低导致了低胆固醇血症，而非贫血的类型。另一方面也表明，在正常个体和已切脾近似于预处理的遗传性球形细胞症患者中，低胆固醇血症并不导致相关联的贫血。该研究还指出，细胞压积和胆固醇之间的关联性很有可能与胆固醇分布的改变或血浆稀释有关，这源于输血后胆固醇水平迅速发生了改变，也源于单纯性贫血中红细胞压积与胆固醇水平之间密切的联系。 El-Hazmi 等人4 进行的一项研究似乎支持血浆稀释论。该研究针对 45 位镰状细胞贫血患者（HbSS）和 45 位年龄、性别匹配的正常血红蛋白对照者（HbAA ）的血浆胆固醇和甘油三酯水平进3行了调查。镰状细胞患者的血红蛋白和血浆胆固醇水平明显低于正常对照组（P
5、0.001，t 检验） 。但是，两组的甘油三酯水平均未明显改变。胆固醇与血红蛋白的关联性遵从线性方程：胆固醇=1.536（mmol/L）+0.232血红蛋白 。关联系数（r）是0.289（P0.05） 。其结论是：镰状细胞贫血患者的低胆固醇血症可能归因于特发性胆固醇生成减少，胆固醇利用增多，肝功能异常或血浆容量增加。关于镰状细胞贫血的血红蛋白和胆固醇之间存在的正相关，作者令人信服的解释是血浆容量的单一改变（血液稀释） 。Dessi 等人5对 G6p 脱氢酶缺乏的儿童进行了研究。这些儿童经蚕豆摄入诱导可发生溶血性贫血。研究显示，他们的总胆固醇、LDL 和 HDL 胆固醇均降低，而且发现这种减少与
6、骨髓增生有关。结论是：胆固醇浓度的变化归因于增殖细胞利用胆固醇的增加。 Au 等人 6于 1986 年提出：肝合成的内源性胆固醇下降可能是由于非固醇路径所需的分流载体增多所致，这导致贫血患者低胆固醇血症的发生。在一个以缺铁性贫血为特征的动物模型中（性关联贫血小鼠） ，调查者研究了贫血与低胆固醇血症之间的联系，发现贫血小鼠的胆固醇水平低于非贫血小鼠。 Vitols 等人7所作的研究表明，具有高白细胞计数及每个细胞 LDL 受体高度活跃的那些急性髓性红细胞贫血的患者，其胆固醇浓度较低。该研究对象为 59 位急性白血病患者（男性 33 个，女性26 个；年龄在 15-88 岁之间） 。血浆胆固醇浓度
7、与确诊时由白血病4细胞所致的中间低密度脂蛋白高亲和力降解率呈负相关（r=-0.62, p0.001） 。在所选的高白细胞计数患者中，发现血浆胆固醇浓度（确诊时）与白血病细胞的中间低密度脂蛋白高亲和力降解率之间有更显著的负相关性（r=-0.85, p0.001） 。那些具有高预处理白细胞计数和较高的中间低密度脂蛋白细胞降解率的患者，当化疗期间白细胞计数下降时，其 LDL 胆固醇和总胆固醇水平都上升。相反，具有低白细胞计数和白血病细胞 LDL 受体不活跃的患者，其胆固醇水平保持不变。 Gilbert 和 Ginsberg8 对增生型疾病（MPD）患者作了一项研究。研究组包括 23 位红细胞增多症
8、vera 患者（男 13 位，女 10位）和 9 位特发性骨髓外化生患者（男 6 位，女 3 位） 。测得患者总胆固醇、LDL 、HDL 和甘油三酯的血清值并与来自 Framing-ham 研究的年龄和性别相匹配对照组作了比较。各年龄组总胆固醇和 LDL 水平均显著降低。MPD 患者的 HDL 水平也明显降低。脾和肝的大小与血浆总胆固醇、LDL 和 HDL 浓度呈显著负相关，而红细胞压积与这三个变量呈正相关。这些患者经治疗后脾回缩，LDL 浓度上升了。 2 病理生理 长期以来人们认为血红蛋白水平和血清胆固醇之间存在一定关联，但很少有研究能证实贫血病例有低胆固醇血症。几种脂质代谢异常能导致血清胆
9、固醇的水平下降。一般而言，低胆固醇血症存在五种可能性：吸收减少，合成减少，排泄增多，血浆胆固醇转移到其他5组织以及上述因素的组合。既然饮食摄入量和吸收量不变或为之所解释，故在先前提到的研究中，它们不是造成低胆固醇血症的原因3 。 正常人体内 80%以上的血清胆固醇经输送合成为 VLDL 和LDL。特定脂蛋白的蛋白质部分与特定的细胞表面受体相互作用。与受体结合后，脂蛋白在溶酶体内降解，而胆固醇释放入细胞内。因而，有必要测定 VLDL 和 LDL 生成率以表明胆固醇水平降低并非VLDL 合成减少所致。LDL 胆固醇水平下降也可源于 VLDL 分泌率下降，VLDL 转变为 LDL 减少和/或 LDL
10、 降解增多或者 LDL 从血浆清除增多。 Ginsberg 和 Gilbert8 的研究表明 LDL 的血浆清除是 MPD患者 LDL 水平下降的唯一原因。LDL 的血浆清除增多主要通过流体介导，其次通过与细胞表面高亲和力受体的相互作用而实现。白血病细胞所致高受体介导的 LDL 摄取和降解造成急性白血病患者的低胆固醇血症7 。 血氧化作用相对降低是各型贫血的共性。研究表明，缺氧可降低网织红细胞的脂质合成率9 。相似的是，贫血时特定的酶功能受到干扰，导致血浆和红细胞的胆固醇水平发生改变。例如，镰状细胞贫血患者与正常者相比，血浆胆固醇酯化减少。或者，肝氧化作用下降可导致贫血关联的低胆固醇血症的发生
11、；因而，贫血时血氧化作用下降可能影响脂质吸收、运输或合成。氧化作用下降与自发性氧激进生成（正如镰状细胞贫血那样） ，再加上随后的经巨噬细胞6清道夫受体所致的脂蛋白分解代谢的增多，可能也有助于贫血患者的低胆固醇血症的发生。 一些与低胆固醇血症和贫血有关的研究限定在某些类型的贫血中。这些贫血存在 EPO 水平的升高。因而，低胆固醇血症被认为是EPO 治疗的间接结果。然而，Mat 等人10的结论是：长期运用重组人 EPO 治疗并不会显著改变血透患者的血脂值。 代偿性的红细胞生成增多以及用于红细胞膜合成的血脂利用增多，均能导致低胆固醇血症的发生。此外，新增生细胞利用胆固醇增多或许也导致了脂蛋白所转运的
12、胆固醇供应量的减少。研究表明，相比于成熟红细胞，网织红细胞有各种所需的重新合成脂质的酶类。另一方面，成熟红细胞仅通过血浆胆固醇交换就能更新膜胆固醇。 众所周知，红细胞和血浆脂质通过主动和被动过程不断地彼此交换。因而，各种溶血性贫血可导致血浆总胆固醇流通量增多及随后血浆含量的下降。曾有研究报道红细胞胆固醇成分增多使其渗透脆性降低。因此，内源性膜胆固醇损失的减少和红细胞膜胆固醇浓度的增高（正如镰状细胞贫血患者那样） ，似乎是一种防止红细胞破裂的代偿机制。这样的现象可能也导致贫血患者低胆固醇血症的发生。另一种起作用的因素可能是：大多数贫血由于红细胞压积的减少，血浆容量增多了。所以，胆固醇水平异常与血
13、浆稀释效应有关。 所以，血清胆固醇的变化也许并非是机体总胆固醇绝对变化的真实反映，因为研究表明血清胆固醇因消胆胺或右旋甲状腺素的清除并不7会导致预期的血清胆固醇值的下降。 由于贫血患者输血后，胆固醇水平并不总是恢复到正常水平，所以其他因素必定也有助于血清胆固醇的改变。这些因素中，慢性肝疾病可能会改变肝胆固醇的合成和吸收。仍不清楚缺铁性贫血患者补充铁剂后是如何升高胆固醇水平的。 3 结论 贫血患者可有相对的低胆固醇血症，许多研究已检验了低胆固醇血症与贫血的相关性 2,3,4,5。不管贫血原因如何，低胆固醇血症是存在的。纠正贫血可导致血清胆固醇水平的上升（尽管在 Elwood等人11的研究中，那些
14、贫血伴随低胆固醇血症的患者在贫血纠正后，胆固醇水平并不升高） 。在分析贫血患者的血清胆固醇水平时，应考虑到血清胆固醇与红细胞压积水平密切相关3 。胆固醇与血红蛋白之间也存在正相关2,4 , 11 。 总之，许多研究表明贫血患者的血清胆固醇水平是下降的。然而，很少有人作研究设计以明了这一现象的基础。胆固醇吸收量的改变、异常合成、排泄的改变、稀释及重新分布是几种血清胆固醇水平发生变化的机制。或许，因少数几个利用人和动物模型所作的关于新陈代谢的研究涉及了这一主题，贫血对于胆固醇的作用仍不清楚。目前需作进一步的研究，尤其是基于大样本含不同病因学贫血病例的研究，及包含特定脂蛋白家族测定的研究（HDL，L
15、DL，VLDL） 。为了描述某些起作用的因素，有必要同时测定红细胞压积和总胆固醇值，包含特定脂蛋白家族。此外，由于贫血患者的 LDL 受体活动8可能与血浆胆固醇浓度呈负相关（正如急性白血病患者那样） ，所以应该确定贫血患者 VLDL 和 LDL 的生成率和降解率7 。就我们所知，只有 Ginsberg 和 Gilbert 的研究做到了这一点8 。切脾可升高胆固醇水平的研究结果表明仍需作进一步的研究以阐明巨噬细胞所致的 LDL 受体介导的血浆清除作用。最后，研究者必须随访患者以明确在特定的治疗后贫血对胆固醇的真正作用。参考文献 1Mogadam M, Ahmed SW, Mensch AH, e
16、t al. Within-person fluctuations of serum cholesterol and lipoproteinsJ. Arch Intern Med 1990;150:1645-1648. 2Rifkind BM, Gale M. Hypolipidemia in anemia: implications for the epidemiology of ischemic heart diseaseJ. Lancet 1967; 2: 640-642. 3Westerman MP. Hypocholesterolemia and anemiaJ. Br J Hematol 1975; 31:87-94. 4El-Hazmi MAF, Jabbar FA, Warsu AS. Cholesterol and triglyceride levels in patient
