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1、医 院 感 染 制 度 汇 编 医院感染管理委员会工作制度 1 医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责 按时参加会议 尽职尽责 2 感染控制委员会成员要经常深入科室 尤其重点科室 专职人员每月1 次 检 查医院感染管理情况 征求意见和提出改进措施 3 掌握每季度医院感染的监测动态 分析监测情况 找出问题 查明原因 提出 改进方法 4 定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况 并及时做好总结 评价 反馈 等工作 5 医院感染管理委员会 每半年召开一次会议 通报医院感染管理工作情况 解 决工作中的问题 必要时随时召开 感染管理科工作制度 1 在医院感染管理委员会的领导下 负责医院感染管理工作 拟定医
2、院感染管理 工作的计划和目标 2 对医院各类人员进行医院感染知识培训 建立医院感染管理的在职培训制度 定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训 3 制定医院感染管理委员会的工作制度 定期向医院感染管理委员会汇报感染监 测情况 负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作 待讨论决定后贯彻实 行 对医院有关感染的资料进行汇总 分析 统计医院感染发病率及其它情况 并定期 向委员会和有关部门报告 4 制定医院感染管理计划 并具体组织实施 检查督促计划执行情况 执行各项 监测制度 制定医院感染监控方案 对策 措施 效果评价和登记报告制度 并作为医 院评审的重要条件 定期或不定期检查 5 指导和
3、参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实 负责环境卫生学监测 6 参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理 7 定期了解病区情况 协助科室制定感染控制措施 8 协调各科室的医院感染监控工作 提供业务技术指导和咨询等 9 当医院感染发生暴发流行时 负责进行流行病学调查并制定措施 10 各病区发现医院感染病例后 兼职感染监控人员协助住院医师 填写医院感染 登记调查表 及时报告医院感染专职人员 由专职人员复核确定 感染率过高或漏报率 高的应查明原因 11 执行各项监测制度 定期监测分析 每月向院领导及各科室颁布医院感染发病 情况 参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作 12 控制医院感染发病率 提高医疗质量
4、 严格隔离消毒 使全院平均医院感染发 病率低于 10 漏报率低于 10 13 除定期定点监测外 对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测 各项细菌总数不得超过标准要求 14 认真贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国传染病防治 法实施细则 及 消毒管理办法 的有关规定 15 建立健全医院感染管理组织 配合专 兼 职人员 认真履行职责 16 对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定 17 建立合理使用抗菌药物的管理办法 18 医院须建立特殊区域 如手术室 消毒供应室 产房 婴儿室 新生儿室 新生儿病房 治疗室 保洁 消毒或无菌的监控制度和措施 医院感染管理科要定 期
5、检查和督导 科室医院感染管理小组制度 1 在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作 根据本科医院感染的特点 制定工作计划 并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发 病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协助调查 3 检查本科室抗菌药物使用情况 4 组织本科室预防与控制医院感染知识的培训 5 检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度 做好个人防护 并按要求做好职业暴露后的处置工作 6 有针对性进行目标监测 采取有效措施 降低本科医院感染发病率 7 每月一次空气 工作人员手 物体表面细菌培养 每季度一次消毒液细菌培养
6、 8 按时参加医院组织召开的医院感染管理会议 9 负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施 10 发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报 医院感染 病例登记表 并在24 小时内上报医院感染管理科 病房的医院感染管理制度 1 遵守医院感染管理的规章制度 2 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测 按要求报告医院感 染发病情况 对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施 3 患者的安置原则应为 感染病人与非感染病人分开 同类感染病人相对集中 特殊感染病人单独安置 4 病室内应使用通换气机组定时通风换气 必要时进行空气消毒 地面应湿式清 扫 遇污染时即刻消
7、毒 然后再进行清洁 5 病人床单 被套 枕套每周更换1 2 次 枕心 棉被 床垫定期消毒 被血液 体液污染时 及时更换 禁止在病房 走廊清点更换下来的衣物 6 病房应湿式清扫 一床一套 巾 床头柜应一桌一抹布 用后均需消毒 病人 出院 转科或死亡后 床单元必须进行终末消毒处理 7 药杯 体温计等用后应消毒处理 8 各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理 9 便具应固定使用 保持清洁 定期消毒和终末消毒 10 治疗室 病室 厕所等应分别设置专用拖布 标记明确 分开清洗 悬挂晾干 定期消毒 11 医用垃圾与生活垃圾应分开放置 医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内 封 闭运送 消毒隔离管理制度 1 医务人
8、员上班时间要衣帽整齐 下班 就餐 开会时应脱去工作服 2 严格执行洗手或者手消毒指征 无菌操作时要严格遵守无菌操作规程 3 盛放无菌器械的容器 持物钳等要定期消毒 灭菌消毒液定期更换 4 病房要定期通风换气 必要时进行空气消毒 地面 床头桌 椅子等每日清洁 如果有污染先进行消毒然后全面清洁 抹布专用 定期消毒 5 换下的污衣服应放于指定处 不随处乱丢 不在病房清理 便器每日用后消毒 6 各种医疗用具使用后均应消毒备用 药杯餐具必须消毒后再用 病人被褥要定期 更换消毒 7 严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房 病室要先进行消毒 床垫被褥洗 晒后消毒 死亡病人的被褥应更换 用具应消毒 8 传染病
9、人按常规隔离 病人的排泄物和用过的物品要进行处理 未经消毒的物 品不得带出病房 也不得给他人使用 传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒 9 进入治疗室 换药室应衣帽整齐 戴口罩 私人物品不准带入室内 严格遵守 无菌操作规则 10 治疗室 换药室每天通风换气 清洁时采用湿式清扫 紫外线照射 每 6 个 月监测紫外线灯管强度1 次 并建立登记本 或用消毒液喷雾消毒 每周彻底大扫除 1 次 每月做细菌培养 1 次 11 每天检查无菌物品是否过期 用过的物品应与未用过的物品严格分开 有明显 标识 高压灭菌的物品和一次性物品不得混放 12 治疗室的抹布 拖把等用具专用 13 换药车上的用物定期进行更
10、换和灭菌 每周灭菌2 次 换药器械在科室初步清 理后统一送消毒供应中心 14 传染病人应在指定的范围内活动 不准互串病房和外出 到其他科室诊疗时 应做好消毒隔离工作 出院 转科 死亡后应行终末消毒 15 传染病人按病种分区隔离 工作人员进入污染区要穿隔离衣 16 凡厌氧菌 绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离 用过的器械 被服 房间 都要严格消毒处理 敷料用双层黄色塑料袋放置 防止渗漏 治疗室 处置室 换药室 注射室的医院感染管理制度 1 室内布局合理 清洁区 污染区分区明确 标志清楚 无菌物品按灭菌日期依 次放入专柜 过期重新灭菌 设有流动水洗手设施 非接触性水龙头 有干手设施 2 医护人员进
11、入室内 应衣帽整洁 严格执行无菌技术操作规程 3 无菌物品必须一人一用一灭菌 4 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间 超过2 小时后不得使用 启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用 最好采用小包装 5 碘酒 洒精应密闭保存 每周更换2 次 容器每周灭菌2 次 常用无菌敷料罐 应每天更换并灭菌 置于无菌储槽中的灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使用时间 最长不得超过 24 小时 提倡使用小包装 6 治疗车上物品应排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗车 换药车应配有快速手消毒剂 7 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特殊 感染伤口如 炭
12、瘟 气性坏瘟 破伤风等应就地 诊室或病室 严格隔离 处置后进行严 格终末消毒 不得进入换药室 感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内 密闭运 送 8 坚持每日清洁 消毒制度 地面湿式清扫 消毒灭菌药械管理制度 1 医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 2 感染管理科按照国家有关规定 具体负责对全院消毒灭菌药械的购入 储存和 使用进行监督 检查和指导 对存在问题及时汇报医院感染管理委员会 3 器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购 按照国家有关规定 查验必 要证件 监督进货产品的质量 并按有关要求进行登记 4 应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围 方法 注意事项 掌握消毒灭菌药械
13、的 使用浓度 配制方法 更换时间 影响消毒灭菌效果的因素等 发现问题 及时报告医 院感染管理委员会予以解决 医院消毒灭菌监测制度 一 压力蒸汽灭菌 1 工艺监测 每锅登记温度 压力 时间 锅次 消毒员等 2 化学监测 每包内放化学指示卡 包外粘贴3M指示胶带 3 B D试验 每日一次 4 生物监测 每周一次 二 紫外线 1 日常监测 灯管使用时间 累计照射时间 使用人签名 2 强度监测 每半年一次 三 消毒剂 1 生物监测 碘 酒精 过氧乙酸 氯每季一次 戊二醛每月一次 2 化学监测 含氯消毒剂等每日进行浓度监测 戊二醛每天进行浓度监测 四 消毒或灭菌物品 手 物体表面 空气 每月生物监测一次
14、 五 污水 污物 1 污水余氯每日 2 次监测 2 每月进行粪大肠杆菌监测 3 每月进行一次致病菌监测 六 内窥镜 生物监测 消毒后内镜每季度监测1 次 灭菌后内镜每月监测1 次 七 透析液 生物监测 入口液 出口液每月分别进行1 次 常用物品的消毒管理制度 1 病人使用的氧气湿化瓶及管道 雾化呼吸机的管道一人一用一消毒 湿化液每 日更换 使用后统一交到消毒供应中心集中消毒 2 无菌持物钳及容器干燥保存 每 4 小时更换 1 次 3 不能高压灭菌的物品 器械选用2 戊二醛浸泡 30分钟消毒 浸泡 10 小时灭菌 容器 消毒液每两周更换1 次 容器应高压灭菌 4 用过的医疗器械 特殊感染 以50
15、0mg L 含氯消毒液浸泡 30 分钟 送消毒供应 中心集中处理 5 病床湿式清洁 一床一套 床头桌一桌一抹布 用毕以500mg L含氯消毒液浸泡 30 分钟 冲洗晾干 6 拖把标记明确 分区分室使用 用后同上处理 7 紫外线灯管每周用75 酒精棉球擦拭 1 次 有记录 8 使用中的消毒剂定期更换 每月监测 1 次 9 盛装普通病人排泄物的容器用后清洗 盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯 消毒液消毒 10 凡接触病人血液 体液 废弃的标本 检验科一次性容器 锐利器具 手术切 除的组织 全部按医疗废物处理规定执行 紫外线灯的消毒管理制度 1 紫外线灯用于空气消毒时 悬挂于房中 离地面 一般每 m
16、 2面积安装紫外线灯 管 1 支 消毒时间不少于 30 分钟 2 紫外线灯用于污染表面消毒时 一般距物体表面1m以内 照射时间不少于30分 钟 消毒有效区为灯管周围 2m处 3 保持灯管表面清洁 保证消毒效果 每周用75 酒精棉球或纱布擦拭1 次 有记 录 4 紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时 每半年监测强度1 次 监测时 开灯 5 分钟后 待紫外线灯稳定后方可测定 低于 70 w cm 2 时 应及时更换 5 消毒时 室内应清洁 干燥无灰尘或水雾 室温在20 40 相对湿度40 60 时 消毒效果最好 6 紫外线灯消毒时 仅限于表面消毒 对无菌程度严格的手术室 治疗室 无菌间 等 除每天紫外线照射外 均应配合化学消毒剂的喷洒 熏蒸消毒 7 勿直视紫外线光源 眼睛及皮肤暴露在紫外线下 会造成灼伤 红斑 紫外线眼 炎等 应做好防护工作 医院感染知识培训制度 1 医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班 每年不 少于 15 学时 2 医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核 对全 院医务人员进行有关医院感染知识的培训 每年不少于6 学
