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1、护理病史采集及护理体检方法 内一病区 施海红 1 一 目的 四 操作流程 二 用物准备 三 注意事项 2 一 目的 3 二 用物准备 4 三 注意事项 环境 安静 舒适 有私密性 光线充足 光线自然 体位 体位舒适 充分暴露检查部位 肌肉松 顺序 按从左到右从上到下顺序 避免重复或遗漏 爱伤观点 动作轻柔 准确 规范 内容完整有点 态度和蔼 关爱患者 及时复查 病情变化时 及时发现新的症状和体征 调整护理诊断和护理措施 5 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 1 素质要求 衣冠整洁 举止
2、大方 态度和蔼 语言温柔 6 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 2 操作前准备 自我介绍 解释检查目的及配合要求 帮助患者取舒适体位 7 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 一般项目 姓名 性别 年龄 职业 婚姻 文化程度 入院日期 入院方式 入院诊断 入院介绍 病史供述人 收集资料时间 8 welcometousethesePowerPointtemplates NewCont
3、entdesign 10yearsexperience 简要病史 主诉 简要现病史 重要既往史 家族史 过敏史 月经史 婚育史 生活状况及自理程度评价 饮食 睡眠 排泄 嗜好 兴趣 性格 活动 感觉 生活自理程度 9 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 心理 社会评估 外表 行为 语言 思维 认知 情绪 对健康问题于疾病的理解 人格类型 价值观于信仰 家庭 工作 学习 生活方式 10 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesig
4、n 10yearsexperience 测生命体征 并回报T P R BP 及呼吸频率 节律 深浅度 11 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 意识 瞳孔 观察意识状态是否清晰 口述有无嗜睡 昏迷 昏睡 意识模糊 观察瞳孔大小 形状 对光反射 12 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 面容 表情 面容是否正常 表情是否自然 13 welcometousethesePowerPoin
5、ttemplates NewContentdesign 10yearsexperience 营养 皮肤 营养状态 口述皮肤颜色 温度 湿度 弹性 有无皮疹 紫癜 水肿 蜘蛛痣等 14 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 口腔 从上而下 从左到右检查 口述 口唇 口腔粘膜色泽 有无溃疡 出血点 真菌感染 15 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 肺部体检 视诊 胸廓是否对称 有无桶状
6、胸 扁平胸 听诊 前 侧 后 左右对比 听呼吸音有无异常 16 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 心脏 心尖部 肺动脉瓣一区 肺动脉瓣二区 主动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 二尖瓣区听一分钟心率 节律 有无杂音 17 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 腹部 体位 平卧 两腿屈曲 腹部放松 视诊 腹部形状 腹壁静脉是否曲张听诊 肠鸣音 触诊 九分法查压痛 反跳痛和紧张度 18 肢体活动 体位与步态 四肢活动度 有无杵状指 脊柱 有无畸形 压痛 19 神经系统 角膜反射膝腱反射巴宾氏基征 11 20 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 内容及时 准确 真实 完整 正确 简明扼要 应用医学术语确切 语句通顺 字迹工整 清洁 各项目填写要全 署名处签全名 21 谢谢 22 2020 4 1 23
