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1、硝酸酯类药物在抗心肌缺血方面的应用 吉林大学中日联谊医院姜东莉 心室内压 室内容积 心肌收缩力 心率 心室壁张力 O2耗 O2供 冠脉灌注压 心肌耗氧量 心绞痛的发生机制及影响因素 心动周期 室壁厚度 氧供求失衡求 供 冠脉血流量 抗心肌缺血药 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 比索洛尔等钙通道阻滞药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等ACE抑制剂 药理性预实验保护作用中草药成分 丹参 葛根 人参 三七等 舒张静脉 回心血量 前负荷 室壁张力 心肌耗氧量 舒张动脉 心脏射血阻力 后负荷 舒张冠脉 解除痉挛 改变血流分布 缺血区冠脉血流量 心
2、内膜供血 心肌供氧 侧枝循环 硝酸酯类抗心绞痛机制 心肌缺血时氧供求失衡 心肌缺血得到缓解 硝酸酯类舒张血管机制 NO供体药物 R ONO2 SH 亚硝基硫醇类 NO 鸟苷苷酸环化酶 GPT cGMP 血管平滑肌中Ca2 血管舒张 硝酸酯类药物的药代动力学 临床应用心肌缺血的临床表现差异很大 可表现为 无症状心肌缺血 SMI 稳定型心绞痛 SAP 急性冠脉综合征 ACS ACS又包括 不稳定心绞痛 UAP 非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 在稳定型心绞痛的应用短效类 作用时间短 不适合SAP长期治疗 舌下含化仍是急性发作首选 通常剂量0 25 0 5mg 5min见效 单剂不能缓解 隔5
3、min可再次给予 硝酸甘油遇光失效 应避光保存 三个月换药 舌下给药的缺点是药物吸收速度难以控制 易引起血压的急剧下降和反射性心动过速 若出现 立即停药 消除快 硝酸甘油 硝酸异山梨酯的喷雾剂无需药物溶解过程 适合空腔粘膜干燥的患者 较舌下含化吸收好 起效快 在稳定型心绞痛的应用硝酸异山梨酯 舌下含服2 5 10mg 5 20min起效 维持45min长期预防心绞痛发作 口服给药 每次10mg 每日2 3次 即可满意控制症状 口服首过效应 生物利用度低 每日采用不同的时间间隔给药2 3次 较少产生耐药性 单硝酸异山梨酯 是单硝酸异山梨酯重要代谢产物 无首过效应 个体差异小 半衰期长 作用维持时
4、间长 能够有效治疗SAP患者 每日一次给药 可避免耐药性的产生 其注射剂脂溶性低 起效慢 作用时间长 由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量 故不主张静脉给药 在不稳定心绞痛中应用1 静脉注射硝酸甘油或硝酸异山梨酯对大多数UAP患者有效 开始剂量不宜过大 硝酸甘油5 10ug min 5 10增加5 10ug min 直至症状缓解或出现限制性不良反应 其注射剂脂溶性低 起效慢 作用时间长 由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量 故不主张静脉给药 2 静注NTG期间 胸痛症状可能复发 其主要原因可能是患者对NTG迅速产生了耐药性 但耐药性往往是部分性的 增加滴注速度往往可以起效 3 尽管
5、持续滴注硝酸酯类发生耐药性的可能性增大 但骤然停药可能出现反跳而加重心绞痛症状 故UAP患者不宜采用间歇性给药方案 4 症状缓解后 也不宜突然中断静脉给药 宜在24 48h内用口服或经皮吸收的硝酸酯类逐渐代替静脉给药 在ST段抬高心肌梗死的应用1 曾经是禁忌症2 后来研究发现 STEMI早期小剂量硝酸酯类静脉滴注 可改善局部心肌血流灌注 减小梗死面积并减轻梗死后心室重构 3 虽有两项大规模临床试验显示 在STEMI后NTG静脉滴注 患者生存率与对照组无统计学差异 但目前仍认为STEMI后尤其当患者伴有心衰或心绞痛症状时 是硝酸酯类适应症 4 静脉给硝酸酯类制剂对STEMI的患者一般是安全的 下
6、壁心梗同时伴有右室梗死 易于造成前负荷的过度降低 这种病例用硝酸酯类引起的静脉扩张会影响心排量 较少冠脉血流量 加重心肌缺血 应列为禁忌 硝酸酯类的不良反应多继发于舒张血管作用 常见颜面潮红 血压下降 心动过速 搏动性头痛硝酸酯类的耐药性血管组织巯基耗竭说 N 乙酰半胱氨酸 蛋氨酸神经体液假说 卡托普利血容量扩张说 利尿剂无效自由基说 超氧阴离子 过氧亚硝基 维生素E 维生素C 卡维地洛解决方法间歇给药 每天有8 12h作用间歇与其他抗缺血药联用 与其他抗心肌缺血药的合用1 与 受体阻滞剂 二者降低心肌耗氧量的机制不同 有互补作用 并增加疗效 阻滞剂的负性作用可拮抗硝酸酯类引起的反射性心动过速 而硝酸酯类可拮抗 阻滞剂引起的外周血管收缩 左室舒张末期容量和左室舒张末期压力的增加 NTG可扩张冠脉及侧枝血管 对抗 阻滞剂引起的 受体相对兴奋性增高而引起的冠脉阻力增加和冠脉血流减少 接触冠脉痉挛 2 与CCB 硝酸酯类主要作用于静脉 而CCB主要引起动脉扩张 二者连用可加强血管扩张效应 但是 硝酸酯类和二氢吡啶类CCB均可引起反射性心动过速 因此二氢吡啶和长效硝酸酯类 不用 阻滞剂 不是最合适的联合用药方案 硝酸酯类与具有减慢心率作用的地尔硫卓或维拉帕米联用更为合适 3 与ACEI 可能对心肌缺血患者的远期预后有益 谢谢
