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1、宫颈癌放疗后主要副反应防治 1 宫颈癌放疗副反应 分为急性期和远期副反应 90天后 膀胱炎直肠炎阴道副反应淋巴水肿 影响患者远期生存质量随着放疗技术进步 发生率降低 2 全盆腔放疗 二维后装 传统放疗采用点剂量评估全盆腔50 4gy 1 8GyA点75 85Gy 3级直肠副反应7 4 危险因素 年龄大于60岁直肠参考点剂量 80Gy 3级膀胱副反应1 9 危险因素 膀胱参考点剂量 80GyBED 135GY Kimetal 2008 Tumori 94 327 32 3 IntJRadiatOncolBiolPhys 2012 83 3 e353 62 精确放疗的危及器官勾画 4 危及器官 O
2、rganAtRisk OAR 勾画 包括膀胱 直肠 乙状结肠 肠管和近段股骨 此外 如照射平面涉及脊髓 肾脏 分左右 肝脏 则应分别勾画 IntJRadiatOncolBiolPhys 2012 83 3 e353 62 5 盆腔正常器官剂量限制 Radiotherapyandoncology78 2006 67 77 6 盆腔正常器官剂量限制 三维后装 GEC ESTRO协作组建议采用剂量体积评估方式 D1cc D2cc D0 1cc D5cc D10cc Radiotherapyandoncology78 2006 67 77 7 三维近距离放疗的限制剂量 EMBRACE研究结果显示 直肠
3、D2cc 75Gy发生严重远期直肠副反应风险明显提高 3年内发生瘘的风险有0 2 7 提高到12 5 限制直肠D2cc 65Gy明显减轻并降低直肠副反应 Mazeronetal RadiotherOncol 2016Jul7 8 156例FIGO分期未IB IVA的宫颈癌患者行根治性放疗 膀胱的D2CC剂量平均86 17Gy 直肠的D2CC为65 9Gy 乙状结肠的D2CC为64 9Gy 其膀胱毒性反应仅G1 2 G3 4 32 2 直肠为14 5 小肠 包括乙状结肠 为3 0 阴道为128 2 中 重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低 POTTERetal RadiotherOncol 20
4、11 100 1 p 116 23 精确放疗降低放疗副反应 9 分级标准 1 RTOG EORTC2 CTCAEv4 0标准3 急性反应指放疗开始第1 90天内发生 远期反应值放疗开始90天后发生4 应区分疾病 治疗引起的体征和症状 10 急性期放射损伤 RTOG EORTC 放疗开始90天内 11 远期放射损伤 RTOG EORTC 12 放射性直肠炎 13 放射性直肠炎 是相对常见的远期并发症 发生率5 20 80 发生在放疗结束后6 24个月发生率与照射剂量 体积明确相关应避免直肠活检 对诊断CRP无获益 且增加直肠壁损伤风险 坏死和瘘 治疗无统一意见 倾向保守 选择口服或局部用药 侵入
5、性治疗风险高 IntJColorectalDis 2015 30 1293 1303 14 放射性直肠炎 症状 急性反应 多为自限性包括大便次数增多 里急后重感 肛门下坠疼痛 粘液便 血便远期反应便血 大便次数增多 里急后重 粘液便 直肠阴道瘘 狭窄 梗阻 15 放射性直肠炎 16 预防放射性直肠炎放疗新技术 IMRT IGRT 质子放疗 带阴道充气球的施源器 BladdereRectumSpacerBalloons 直肠充气球 RectumBallons 可吸收的直肠前垫片基因筛查可鉴别高危人群 Rai etal IntJRadiationOncolBiolPhys Vol 85 No 5
6、WestC etal ClinOncol RCollRadiol 2014 26 12 739 742 17 放射性直肠炎 分型 inflammationpredominantform I CRP 炎症为主型 水肿 粘膜苍白和溃疡 bleedingpredominantform B CRP 出血为主型 脆性增加 自发出血 毛细血管扩张 mixedform混合型内镜评价可参考VSR评分 IntJColorectalDis 2015 30 1293 1303 RadiotherOncol2000 54 1 11 19 18 放射性直肠炎 内镜 A水肿和非融合性毛细血管扩张B出血为主病变C坏死合并融
7、合的毛细血管扩张D溃疡病变 IntJColorectalDis 2015 30 1293 1303 19 放射性直肠炎 治疗 Lancet382 9910 2084 2092 20 放射性直肠炎 软肠镜明确类型 出血 炎症 混合1年内活检应避免 尤其是前壁 可能出现瘘出血性 多自限 保守治疗反应好严重病例持续出血 福尔马林 热凝治疗有效 高压氧治疗可行手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选 风险较高 横结肠造瘘 HogganBL etal SupportCareCancer 22 1715 26 21 放射性直肠炎治疗 直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93 出血停止 平均治疗3 5次 2 4周
8、内 1 1 并发症发生率 包括肛周疼痛和头晕 HaasEM etal DisColonRectum 50 213 7 22 临床怀疑放射性直肠炎 放疗结束3个月后出现症状 检查 软性肠镜鉴别原因 查血红蛋白水平 出血为主型 炎症为主型 治疗 洛哌丁胺 纤维素 促进大便成形 皮质激素 治疗 促进肠道功能和大便 减少抗氧化剂 维生素AEC 和抗生素 甲硝唑 如出血影响生活质量 停止抗凝药或减量 硫糖铝灌肠 告知患者行消融术的选择和风险 氩离子凝固 福尔马林 如可行予高压氧 如形成瘘 狭窄不缓解 考虑手术 IntJColorectalDis 2015 30 1293 1303 出血不影响生活 复查观
9、察 23 放射性膀胱炎 24 放射性膀胱炎 25 放射性膀胱炎 发生率仅3 左右发生时间 2 3患者放疗后1 6年出现具有自限性 一般4年内恢复传统根治性放疗后 出血性膀胱炎潜在死亡风险约2 3 术后放疗风险高保护因素 降低膀胱受照剂量药物保护剂无效 NaturereviewsUrology Feb 201411 2 110 117 Maieretal 1997 patients JUrol 158 814 7 26 放射性膀胱炎 诊断 膀胱镜和影像学检查除外感染 结石 肿瘤 凝血异常 非膀胱源性出血 肾 输尿管等 其他原因的出血 27 出血性放射性膀胱炎 停止口服抗凝药膀胱灌注 去除血块 局
10、部用药福尔马林 硫酸铝钾 Amino caproicacid高压氧完全缓解率81 8 18 2 部分缓解 平均治疗33次出血早期应用更优NCT01659723研究正在进行手术 膀胱镜下电凝术髂内血管栓塞膀胱内hydrostaticpressuretherapy膀胱切除及尿道分流 严重持续病例 Dellisetal 2014 IntBrazJUrol 40 296 305 28 AsianPacJCancerPrev 16 14 5589 5594 29 阴道副反应 30 阴道副反应 治疗后阴道并发症与生活质量相关 影响女性自我认同感 性功能 导致患者压力增加 调强放疗中 阴道剂量评估困难阴道副
11、反应发生率的剂量 体积关系不明确可采用多点剂量评估方式 31 阴道副反应分级 CTCAEv4 0 32 治疗后2年内严重阴道并发症发生率低 3级以上仅3 6 轻度和中度阴道并发症仍不容忽视 1级以上达89 多在治疗后6个月内出现 2级以上达29 需引起注意 阴道萎缩 缩短和狭窄 和阴道干涩较为常见 且持续时间较长 高龄和同步化疗亦增加阴道副反应的发生率增加 HR3 0 95 CI 1 7 5 2 P 001 阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者 阴道副反应发生率相对减少 Kirchheiner K etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2014 89 1 阴道副反应 33 阴道副反应 性功能障碍原因 放疗后阴道缩短和狭窄阴道感染阴道干涩激素水平改变放疗破坏腺体 治疗方案 佩戴阴道扩张器阴道冲洗心理支持激素替代治疗阴道局部应用雌激素 34
