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1、吴琼钱赛梅2013 09 25 膀胱癌根治术双侧输尿管皮肤造瘘 2013 09 25 2020 3 31 1 输尿管皮肤造口特点 一 适用于 1 预期寿命短 2 有远处转移 3 姑息性膀胱全切 4 肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道为治疗目的的膀胱癌患者二 术后需使用尿路造口袋收集尿液 2020 3 31 2 输尿管皮肤造瘘并发症 主要并发症 皮肤受损 尿路感染部分病例发生 输尿管末端坏死 狭窄导致造口萎缩 变短 致尿液收集困难 加重皮肤损伤 严重影响患者自尊和生活质量 因此 让患者或家属熟练掌握造口护理方法 减少造口并发症非常关键 2020 3 31 3 输尿管造口腹部定位 一 腹部造口区域为
2、脐向左 右髂前上棘联线的内上1 3皮肤平整的腹直肌上 避开凹陷 瘢痕 皱褶 骨性突起等位置 患者取不同体位均能见到造口 特殊体型如大腹便便者 膨隆的腹部易挡住患者的视线 定位时造口位置应在最膨隆处 便于自我护理 二 避免造口位置与手术切口距离太近而影响手术切口的愈合 或导致造口袋的粘贴困难 由于皮肤造口狭窄是最重要的并发症 因此在做输出道时 造口至少需要高出皮肤1 2cm 可以减低造口旁并发症的风险 使造口装置粘附良好 从而减少漏尿现象 2020 3 31 4 输尿管皮肤造口 2020 3 31 5 主要内容 2020 3 31 6 病史介绍 患者戴绍西男59岁住院号13008680主诉 间歇
3、性肉眼血尿一月余入院查体 T36 5 P70次 分R20次 分BP160 80mmHg现病史 患者一月前发现肉眼血尿入院既往史 八年前因膀胱癌在泰兴人民医院行 膀胱部分切除术 术后五年膀胱癌复发 行 经尿道等离子膀胱肿瘤电切术 术后恢复良好 入院诊断 膀胱占位手术前诊断 膀胱癌 肾功能不全 双肾积水 前列腺增生 右侧胸腔包裹性积液 2020 3 31 7 术前检查 心电图 窦性心动过缓 ST段改变 全胸片示 右侧胸腔包裹性积液 泌尿系B超 膀胱占位 双肾积水 双侧输尿管上段扩张 前列腺增生伴结石 血生化 尿素17 18mmol L 肌酐248 9umol L 尿酸376 6umol l 血常规
4、示 中性粒细胞数目6 36 10 9 L 淋巴细胞数目0 43 10 9 L 红细胞数目3 74 10 12 L 血红蛋白112 0 g L 血小板数目118 10 9 L 凝血常规 凝血酶原时间13 10S 病原体检查 提示小三阳 但目前不处于活动期胸部 腹部CT 右侧包裹性胸腔积液 膀胱占位 双侧肾盂 输尿管扩张 病理诊断示 膀胱 尿路上皮癌 2020 3 31 8 病程经过 2013 08 26患者膀胱镜检查 取部分组织送病理检查示 膀胱 尿路上皮癌 09 05患者病情平稳 胸部出现红色斑疹 遵医嘱停氨曲南抗感染维生素补液 改用头孢匹按抗感染 力时补液 氯本那敏片口服后皮疹消失 09 0
5、7患者08 00在腰硬联合麻醉下行膀胱全切 双侧输尿管腹壁造口术 术毕回房于13 30 生命体征平稳 切口腹带包扎 外观干燥 右侧颈静脉置管固定在位 输液通畅 留置左 右侧输尿管引流管各一根 引流通畅 尿色清 盆腔引流管一根 通畅 引流出血性液体约10ml 予心电监护 氧气吸入 指导去枕平卧六小时 暂禁食 记24小时尿量 2020 3 31 9 14 30患者主诉切口处疼痛 长海痛尺评分6分 遵医嘱予生理盐水500ML 地佐辛3支缓慢静滴 15 00患者长海痛尺评分2分 2013 09 08术后第一天患者诉下腹部切口稍疼痛 长海痛尺评分2分 07 00双侧输尿管导管在位 引流畅 总结尿量 19
6、小时共引流出尿液4900ML 盆腔引流管 左腹部 引流畅 19小时共引流出血性液体20ml 肛门尚未排气 遵医嘱改流质饮食 术后第二天 患者盆腔引流管引流畅 引流出淡血性液体270ml 双侧输尿管导管引流在位畅 共引流出淡黄色尿液尿量4430ML 肛门已排气 2020 3 31 10 术后第三天 患者双侧输尿管导管引流在位畅 共引流出淡黄色尿液4220ml 盆腔引流管引流畅 引流出淡血性液体50ml 术后第四天 双侧输尿管导管引流在位畅 共引流出淡黄色尿液3650ml 盆腔引流管引流畅 引流出淡血性液体20ml 今拔除盆腔引流管 患者大便自解 术后第五天 T 38 0 物理降温 嘱多饮水 术后
7、第六天 停记尿量嘱多饮水 加强营养 术后第十一天 拔除输尿管导管 术后第十三天出院 2020 3 31 11 护理诊断 1 尿潴留 长期排尿障碍引起肾积水 前列腺增生伴结石2 恐惧 焦虑 与疾病复发 多次手术以及担心本次手术创伤有关3 知识缺乏 缺乏手术相关知识4 营养不良 营养摄入低于机体需要量5 疼痛 与手术创伤有关6 潜在并发症 1 感染2 出血7 排尿形态改变 输尿管皮肤造口8 自我形象紊乱 与术后排尿形态改变有关9 知识缺乏 缺乏术后造口袋使用的相关知识 2020 3 31 12 护理措施 P1 尿潴留 长期排尿障碍引起肾积水 前列腺增生伴结石目标 患者解除尿潴留措施 1 保留导尿
8、保持引流通畅 2 及时观察小便的颜色 量的变化 如有异常及时汇报医师 及时处理 3 指导患者多饮水 进食新鲜的蔬菜水果 4 尿道口护理每天1 2次 5 定时复查肾功能 评价 患者尿液引流通畅 尿色清 复查肾功能已好转 2020 3 31 13 P2 恐惧 焦虑 与疾病复发 多次手术以及担心本次手术创伤有关目标 减轻焦虑 对疾病的相关知识有所了解1 介绍主管医师 护士及病区环境 减少病人对新环境的陌生感 增强病人的安全感 2 经常观察病人的心理状态 鼓励病人及家属提出关心的问题 认真耐心的给予解释 3 向病人及家属讲解该疾病的相关知识及术前术后的注意事项 4 介绍手术成功的事例 树立病人战胜疾病
9、的信心评价 患者焦虑减轻 对疾病的相关知识有所了解 2020 3 31 14 P3 知识缺乏 缺乏手术相关知识目标 减轻焦虑患者对疾病相关知识有所了解措施 1 介绍病房环境及管床医生及护士 减少病人对环境陌生感 增强病人安全感 2 予以心理护理 耐心向患者解释减少紧张恐惧心理 耐心向病人介绍手术的基本知识 优点 3 介绍手术成功事例 树立病人战胜疾病的信心 4 经常巡视病房 多与患者沟通交流 给予心理支持和安慰 评价 患者对手术相关知识有所了解 2020 3 31 15 P4 营养不良 营养摄入低于机体需要量目标 患者营养不良有所改善措施 1鼓励病人吃高蛋白 高热量 营养丰富的食物 增强体质
10、以补充机体需要量 2嘱病人大量饮水 达到冲洗膀胱 服用维生素C 维生素B6 3根据医嘱及时合理补充液体4遵医嘱术后复查血常规 电解质评价 患者营养不良有所改善 2020 3 31 16 P5疼痛 与手术创伤有关目标 患者疼痛缓解措施 1 遵医嘱予以生理盐水500ml 地佐辛40mg持续静脉缓慢滴注 以缓解疼痛 2 保持盆腔引流管平稳 避免牵拉 3 注意保暖 避免着凉 协助生活护理 指导有效咳嗽 协助叩背 4 做好心理护理 保持病房安静 减少探访人员 评价 患者疼痛缓解 2020 3 31 17 P6 潜在并发症 出血 感染目标 病人未发生出血及感染 措施 出血 膀胱全切手术创伤大 术后可发生出
11、血 密切观察血压 脉搏 引流物性状 若血压下降 脉搏加快 引流管内引出鲜血 每小时超过100ml以上且易凝固 提示有出血 应及时通知医生处理 预防感染 观察体温变化情况 加强基础护理 保持切口清洁 敷料渗湿及时更换 保持引流管引流通畅及牢靠的固定 应用广谱抗生菌类药物预防感染 如有体温升高 引流物为脓性并有切口疼痛 多提示有感染 应尽快通知医生处理 2020 3 31 18 3 术前皮肤准备 手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备 避免损伤皮肤 保持切口敷料清洁和干燥 避免大小便污染 若发现敷料污染或脱落 应及时更换 注意观察体温和脉搏的变化及切口有无红 肿 疼痛 一旦发现切口感染 应尽早处理 评
12、价 无切口感染发生评价 患者未发生并发症 2020 3 31 19 P7 排尿形态改变 输尿管皮肤造口目标 尿液排出通畅措施 1 向病人做好尿液引流的健康教育指导2 观察造口小便颜色 量的变化 如有异常及时汇报医生并做好处理3 遵医嘱予以止血 抗生素药物治疗 4 鼓励病人多饮水 评价 尿液排出通畅 尿量正常 2020 3 31 20 8 自我形象紊乱 与膀胱切除尿液改道 造瘘口或引流装置的存在不能主动排尿有关 目标 病人接受造瘘口排尿的现实 护理措施 帮助病人接受自我形象改变的认识和护理 解释尿道改变的必要性 告知病人尿道改变是膀胱癌治疗的一部分 有助治疗的彻底性 通过护理和训练 能逐步适应术
13、后改变 输尿管皮肤造口的护理 保持造瘘处清洁 敷料渗湿后及时更换 保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅 3集尿袋护理 造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋外接造瘘口 引流尿液 指导病人定期更换集尿袋 评价 病人能接受造瘘口排尿的现实 2020 3 31 21 P9 知识缺乏 缺乏术后造口袋使用的相关知识目标 3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护理措施措施 1评估患者及家属知识缺乏的程度 2教会患者及家属正确选择造口袋 造口周围皮肤清洗方法 向患者家属演示造口袋更换的方法 3为患者讲解沐浴 着装 饮食等方面的相关知识 4介绍造口并发症 5指导患者建立规律排便 评价 3日内患者及家属能正确复述有关造
14、口袋的护理措施 2020 3 31 22 尿路造口护理指导 1 更换造口袋最好选择在清晨未进食以前 避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性 2 造口袋内尿液达1 3 1 2需及时排放 睡觉时床边连接集尿袋 防止尿液过满致逆流影响肾功能 也影响造口底盘的稳固性 3 用柔软小毛巾或纱布蘸1 1白醋生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口 去除尿酸结晶 抹洗顺序从外向内 禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗 2020 3 31 23 尿路造口护理指导 4 操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上 换袋动作要快 可两人同时操作 避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性 5 底盘粘贴后用吹风机时间应在5 10s 加强底盘粘贴 但温度过高或时间过长会引起底盘粘胶干裂 反而降低粘贴效果 6 指导患者观察尿液颜色 量 性状 气味 观察造口及造口周围皮肤的颜色 完整性等情况 7 尿路造口袋更换时间为1周 如有渗漏应随时更换 2020 3 31 24 2020 3 31 25 2020 3 31 26
