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1、保留内置物清创联合真空负压封闭引流治疗早发性腰椎融合术后感染 术后深部伤口感染是脊柱融合术严重的并发症之一 更长的手术时间 更广泛的暴露 更多的失血量 感染风险 参考文献 KimJI SuhKT KimSJ etal Implantremovalforthemanagementofinfectionafterinstrumentedspinalfusion J JspinalDisordTech 2010 15 Epubaheadofprint 安放内置物术后深部感染发生率 感染部位 1 表浅感染皮肤 皮下组织感染 并不累及筋膜层 由表皮的一些细菌引起 手术操作 牵开器 组织剥离过多 电刀 增
2、加局部组织的损伤 2 深部伤口感染肌筋膜以下的感染 易引起深部脓肿 少数情况下 能穿破硬脊膜 导致脑脊液感染和脑膜炎 2 深部伤口感染手术后血肿 止血 引流 手术暴露时间延长2h伤口每克组织细菌数为1023h 1035h 105细菌数 105的病人中90 发生伤口感染 3 远处感染的细菌可以通过血流传播到达伤口深部 尤其是使用内固定器材的创口 4 最多见的感染仍是手术中操作对伤口造成的直接污染 危险因素和预防 其中10 是感染 1 病人年龄大超过65岁 术后并发症 14 6 低于65岁 术后并发症 8 营养不良 感染率上升a最近体重减轻 5kgb血清白蛋白 3 4g dlc淋巴细胞计数 150
3、0 ml 1 病人肥胖 脂肪组织血供差 愈合能力也差吸烟 特别是放置内固定物者全身性疾病 糖尿病 肿瘤 AIDS等长期服用免疫抑制剂或长期使用类固醇激素者远处感染和局部皮肤疾病 肺部感染 尿路感染 褥疮 2 手术中环境因素术前准备和备皮 手术前夜备皮会增加感染率 细菌可能经过皮肤表面的小缺损进入皮肤 不严格的无菌操作 a 洗手b 皮肤消毒c 铺巾不适当的手术室制度 a 频繁开关门b 过多人员进出c 口罩 帽子 3 手术操作因素手术技术 细致的手术操作 轻柔的对待组织以减少组织损伤和坏死手术后残留血肿和坏死灶 过多地使用电刀 缝线打结残留异物 骨蜡 明胶海绵 手术时间长 出血多等融合和内固定也会
4、增加感染的风险拔除引流管时间 48h也是易发术后感染的危险因素 预防性使用抗生素 术前预防性使用抗生素可使术后感染率下降50 以上 临床表现及诊断 分为早期感染和迟发性感染 3月 20周 1 早期感染患者症状不一 部分典型患者表现为发热 体温在术后下降 至5 6天再次上升 一般38 左右 腰部及下肢症状缓解后再次加重 翻身活动受限 不能平卧 局部可有轻度红肿 积液 渗出增多 实验室检查 血Rt示WBC升高ESR 6周 和CRP 2周 明显升高渗出液细菌培养多为金葡菌或表葡菌特殊检查 x线早期无变化同位素99mTc 67Ga扫描 但对于低毒力的深部感染 以上检查可以呈阴性 美国疾病预防控制中心
5、CPC 对于早期感染的标准为 a 全身情况 发热超过38 可能会有头痛或寒战 b 局部红肿热痛的症状c CT或MRI或核素扫描的影像学依据d 血液检查 ESR CRP 白细胞总数和分类e 微生物学分泌物培养结果 脊柱融合术后早期感染的典型表现1 术后伤口疼痛加重 渗出增多 愈合困难2 体温在术后下降后有出现再次上升3 C 反应蛋白和白细胞计数升高 尤其以中性粒细胞与淋巴细胞比值大于5 1为特征 4 连续多次培养能提高细菌检出率 2 迟发性感染感染途径 血源性种植术中种植 多为慢性低毒性感染表现 手术切口附近形成窦道 不断有脓性分泌物渗出 持久不愈 局部多天明显红肿疼痛 全身症状不明显 血常规化
6、验白细胞和中性粒细胞不高 ESR和CRP可以升高 渗出液细菌培养多为粪链球菌或微球菌 治疗 1 一般治疗卧床休息 营养支持 纠正酸碱平衡及电解质紊乱 使用提升免疫力的药物 2 大剂量敏感抗生素的应用首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素 再根据药敏试验调整用药 用药时间不少于6周 停药指标 无发热 连续三周复查血常规 ESR CRP均正常 抗生素应用 静滴抗生素 症状缓解 实验室检查改善 继续口服抗生素治疗6周 对于早发性脊柱融合术后感染 口服抗生素抑菌治疗可以明显提高无失败生存率 有效预防感染复发 3 一经确诊 尽早切开清创引流 导管冲洗因炎症组织周围有纤维组织包裹 而内固定物表面有一层生物膜
7、 故病灶内血药浓度难以达到理想水平 所以大多需要手术治疗 清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织 依次用大量生理盐水 双氧水 1 8无痛碘溶液冲洗伤口 术后置三根引流管 一入二出 用带抗生素盐水24小时持续冲洗 根据冲洗溶液情况结合病人的全身情况再逐步拔管 负压闭式引流1 局部稀释改善血供2 伤口内负压环境 减轻局部水肿促进细胞增生有利于感染控制和伤口愈合 4 内固定物是否去除需权衡 以取出内固定物来控制感染 与 内固定物取出后可致矫形丢失和假关节形成 融合失败 之间的利弊早期感染 彻底清创后保留内固定物迟发性感染 去除内固定物 预防 1 术前充分准备控制血糖 控制其它部位感染灶 如肺炎 褥疮
8、等 对于低Hb和低白蛋白的患者对症处理 仔细备皮 术前预防性抗生素使用 2 严格地洗手 消毒 铺巾 3 适当的手术操作尽量仔细操作 减少对周围组织的破坏 电刀的适当应用 尽可能减少手术创口暴露时间 手术中常规生理盐水冲洗 尽可能减少异物的留置 骨蜡 明胶海绵 保证引流管的通畅 4 重视术后治疗术后支持治疗 如及时纠正贫血和电解质紊乱 严格地护理 适时拔除引流管 保持伤口敷料干洁等 临床资料 自2004年01月至2008年12月 我院共进行腰椎后路融合手术785例 其中术后早发性深部伤口感染6例 感染率为0 76 男性4例女性2例年龄47 75岁 平均61 3岁 体重指数 注 BMI正常 18
9、5 24 9超重 25肥胖 30 手术时间 小时 出血量 ml 术后引流量 ml 术后拔除引流管时间 小时 临床表现 术后5 15天中度发热或体温下降后再次升高腰痛症状明显加重 尤其以局部搏动性疼痛为特征 伤口淡血性渗出增多局部肿胀 皮温明显升高伴压痛不能平卧 实验室检查 C 反应蛋白和血沉明显升高白细胞计数升高 尤其以中性粒细胞与淋巴细胞比值大于5 1为特征 连续脓液培养 表皮葡萄球菌2例啮蚀艾肯菌1例培养阴性3例 治疗 清创冲洗 盐水 双氧水 盐水 1 8碘伏溶液 盐水 保留内置物置一 二根冲洗管和二根负压引流管 术后用含庆大霉素生理盐水溶液进行持续冲洗负压引流抗生素静滴 自主设计的持续冲
10、洗负压引流装置 拔除冲洗管及负压引流管的指标 体温连续三天正常局部症状基本缓解连续监测炎性指标逐渐好转引流量小于50ml 24h引流液培养阴性 待全身及局部症状消失 炎性指标正常后停用静脉抗生素 改口服抗生素6周 随访 术后3个月内每月复查外周血白细胞计数和中性粒细胞比例 血沉和C 反应蛋白术后一年复查X线片腰痛JOA评分 结果 本组病例随访时间为13 60个月 平均35 3个月术后一年随访时X线检查提示没有内置物断裂或松动情况腰痛JOA评分术前为6 5分 末次随访为25分 改善率为82 2 结论对于早发性脊柱融合术后感染病例 早期外科干预 彻底清创 保留内固定 并结合负压封闭冲洗引流可以有效控制感染 口服抗炎药抑菌疗法可以降低清创术后感染复发率 2020 3 31 46
