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1、慢阻肺稳定期患者的延续护理 1 2020 3 31 主要内容 慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的延续护理 2 2020 3 31 减轻症状 降低风险 慢阻肺稳定期的管理目标 3 2020 3 31 慢阻肺稳定期的管理目标 慢阻肺稳定期的管理要像糖尿病和高血压病稳定期一样 做到全社会人人知晓慢阻肺的危害 采取长期有效的预防和治疗措施 4 2020 3 31 慢阻肺药物治疗的总体观点 5 2020 3 31 主要内容 慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理 6 2020 3 31 慢阻肺的病情评估 慢阻肺病情评估目的在于决定患者疾病的严重程度 疾
2、病对患者生活质量的影响 以及未来发生的事件 包括 目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症 7 2020 3 31 慢阻肺的评估 症状 GOLD2016推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷 mMRC 和慢阻肺评估问卷 CAT mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 8 2020 3 31 慢阻肺综合评估 症状 GOLD推荐mMRC 改良英国医学研究理事会 问卷 但仅评估了呼吸困难 Chest2002 121 1434 1440 9 2020 3 31 慢阻肺综合评估 症状 CAT问卷包含8条 评分范围为0
3、 40分 反映了慢阻肺对患者生活质量的影响 与SGRQ有很好的相关性 EurRespirJ2009 34 648 654 http catestonline org 10 2020 3 31 慢阻肺综合评估 症状 当前症状的评估mMRC 2级 或CAT 10分 提示临床症状较重建议优选CAT 因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考 而mMRC主要提供了呼吸困难程度对患者的影响 11 2020 3 31 慢阻肺的评估 肺功能 不同严重程度 80 50 30 的肺功能之间的界定值 只是为了简便而已 为了尽可能减少测定误差 所有患者均应该在吸入足够剂量的短效支气管扩张剂后进行测定 1
4、2 2020 3 31 慢阻肺的评估 急性加重风险 通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率 2次 因急性加重住院 1次FEV1 50 预计值 NEnglJMed2010 363 1128 1138 13 2020 3 31 CAT 10症状CAT 10mMRC0 1呼吸困难mMRC 2 慢阻肺的综合评估 14 2020 3 31 慢阻肺的评估 合并症的评估 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人 因此常都有不同程度的合并与吸烟和年龄老化相关的其它疾病慢阻肺本身也可以明显的肺外 全身 效应常见的合并症包括心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨
5、质疏松 抑郁和肺癌慢阻肺也可以增加其它疾病的患病风险 15 2020 3 31 慢阻肺的评估 合并症的评估 合并症在轻 中 重度气流受限患者均可发生 是影响慢阻肺患者住院和死亡风险的独立危险因素 值得特殊重视和干预治疗 对于每一个慢阻肺患者 均应该常规寻找合并症 并给予适当的治疗 RespirRes2010 11 122 16 2020 3 31 慢阻肺的综合评估 以上关于慢阻肺症状 肺功能 急性加重风险的方法 再结合对患者潜在合并症的评估 与之前的单用肺功能对气流受限程度评估的方法相比 能够更好的反映慢阻肺的复杂性 从而也形成了指导患者个体化治疗的基础 17 2020 3 31 其他评估 影
6、像肺容积和弥散功能血氧或动脉血气分析 1抗胰蛋白酶缺乏的筛查运动试验综合评分 18 2020 3 31 慢阻肺稳定期的监测和随访 监测疾病进展和合并症的发生 至少每年做一次肺功能检查 了解肺功能减退情况 每2 3个月可进行一次问卷评估 如CAT问卷 动态监测比单次检测更有价值 症状评估 吸烟状态 评估患者对治疗药物的依从性 治疗效果和不良反应 19 2020 3 31 主要内容 慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理 20 2020 3 31 慢阻肺稳定期的防治措施 戒烟对慢阻肺自然病程影响最大 应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比 医生及其他卫生工作者劝告其
7、戒烟可以明显提高戒烟率 证据级别A 即使是促使戒烟的短时 3分钟 咨询也可达到5 10 的戒烟率 教育与管理 戒烟 21 2020 3 31 戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段 研究设计 5887例35 60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组 1 吸烟干预 支气管舒张剂组SIAn 1961 2 吸烟干预 安慰剂组SIPn 1962 3 非干预组UCn 1964 目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率 主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值 筛选2 AnthonisenNR etal JAMA 1994 272 19 1497 1505 22 2020
8、3 31 积极开展科普教育 有效进行患者自我管理 何权灜 周新 谢灿茂等 中国慢性病预防与控制 2009 17 5 441 443 RiceKL DewanN BloomfieldHE etal AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine 2010 182 890 896 23 2020 3 31 慢阻肺稳定期的治疗措施 支气管舒张剂治疗是慢阻肺症状管理的核心部分 主要的支气管舒张剂治疗是抗胆碱能制剂 2 受体激动剂 茶碱或联合治疗 对于重度到极重度的慢阻肺患者 吸入糖皮质激素 ICS 与长效 2 受体激动剂 LABA 联用 与单用其中的一种
9、药物相比 可明显改善肺功能和健康状况 减少急性加重 证据级别B 药物治疗 24 2020 3 31 根据慢阻肺疾病严重程度 逐步增加药物治疗 如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化 则应在同一水平维持长期的规律治疗 中断药物治疗可能带来急性加重 2020 3 31 药物治疗原则 25 慢阻肺稳定期的药物选择 适当的药物治疗能减少症状 减少急性加重的频率和严重程度 改善健康状况和运动耐量 根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药 选用吸入药物为主 并要掌握正确的吸入技术 26 2020 3 31 定量吸入器 MDI 定量吸入器 MDI 储雾罐 定量吸入器 27 2020 3 31 干粉吸入器 D
10、PI 准纳器 都保 28 2020 3 31 希好 常用吸入装置的优劣势 29 2020 3 31 慢阻肺稳定期的治疗措施 30 2020 3 31 慢阻肺稳定期非药物治疗 31 2020 3 31 氧疗 长期氧疗可改善生存率 并对血流动力学 运动能力 肺脏机械力学 及精神状态均有益处 慢性呼吸衰竭者长期氧疗 每日吸氧15h以上 可改善生存率 无创通气 NIV 已逐渐广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者 可以改善生存率 但不能改善生活质量 通气支持 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植 32 2020 3 31 康复治疗 康复治疗对进行性气流受限 严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者 可以改善其
11、活动能力 提高生命质量 这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施 33 2020 3 31 康复治疗 呼吸生理治疗 营养支持 教育 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼 帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响慢阻富死亡率的一个独立的危险因素少食多餐 增加热卡 要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食 以免产生过多CO2 运动训练 全身性运动 步行 趴楼 踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸锻炼等 精神治疗 34 2020 3 31 慢阻肺的一级预防 戒烟 对每位慢阻肺患者作吸烟有害健康的教育 吸烟是慢阻肺 冠心病 脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素 与肺癌 食道癌等常见肿瘤密切相关 35 2020
12、 3 31 慢阻肺的二级预防 早期诊断慢阻肺高危人群有或没有症状肺功能检查 戒烟最主要 最关键性措施免疫治疗预防减少急性加重 36 2020 3 31 慢阻肺的三级预防 目的 减少疾病对人体功能和生活质量的影响 继续强化戒烟重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗加强慢阻肺患者康复锻炼对于严重低氧者进行长程家庭氧疗接种流感疫苗 肺炎球菌疫苗减少呼吸道感染对于慢阻肺患者及其家庭成员进行健康教育对慢阻肺患者进行长期系统管理 37 2020 3 31 慢阻肺的分级诊疗各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务 1 基层医疗卫生机构社区医师对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命 主要包括慢阻肺预防 疑诊 患者教育 初
13、步诊断 稳定期治疗和康复治疗 姑息治疗和临终关怀 将不能明确病因者及时转给二级或三级医院相关专家 以便及早明确诊断 同时启动双向管理和双向转诊治疗机制 38 2020 3 31 慢阻肺的分级诊疗各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务 2 二级及以上医院二级医院主要协助基层医院确诊和管理慢阻肺患者 并与基层医院进行双向转诊 与三级医院专家研究鉴别诊断 疑难病例的诊治方案 协助基层医院完成需要的胸部CT检查和指导肺功能检查 综合评估分组 指导戒烟和非急性加重期分级治疗 如果二级医院具备相应的诊断技术和相应专家 即可以独立进行慢阻肺的诊疗工作 也可以与基层医院医师共同管理慢阻肺患者 39 202
14、0 3 31 慢阻肺的分级诊疗各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务 3 三级医院需要有熟悉慢阻肺诊疗和鉴别诊断的呼吸科专家 以及慢阻肺鉴别诊断需要的设备和技术 其作用主要为慢阻肺患者管理 指导或者参加慢阻肺合并症和呼吸衰竭的诊断和治疗及会诊 对于疑难病例 协助二级医院医师研究诊治方案 评估急性加重 指导急性加重治疗 鉴别诊断及治疗并发症 同时负责质量控制 复核诊断率 治疗方案及双向转诊率 40 2020 3 31 慢阻肺分级诊疗路径 41 2020 3 31 社区居民慢阻肺病例管理筛查流程图 询问是否曾被诊断慢阻肺检查有无危险情况症状生命体征神志呼吸身高 体重检查有无其他疾病如有 按其他
15、疾病诊疗规范处理 询问慢阻肺危险因素吸烟职业性粉尘和化学物质室内空气污染询问慢性呼吸道症状咳嗽咳痰气短 立即转诊的指征精神紊乱 嗜睡或昏迷皮肤黏膜发绀 湿冷 大汗淋漓血压不稳定呼吸频率 25次 分 且有憋气主诉其他无法处理的急症紧急处理后立即转诊 分类 无危险因素和慢性呼吸道症状 慢阻肺低危人群 建议每年健康体检 有危险因素和 或慢性呼吸道症状 慢阻肺基本健康知识教育 危险因素去除 如戒烟 每年随访 肺功能正常 肺功能异常 转诊上级医院明确诊断 2周随访 慢阻肺患者 纳入本规范进行管理 未被诊断慢阻肺 明确诊断慢阻肺 既往有慢阻肺病史 既往无慢阻肺病史 评估 处理 42 2020 3 31 慢阻肺患者的分级管理 43 2020 3 31 慢阻肺合并症的检查 44 2020 3 31 小结 45 2020 3 31 谢谢 46 2020 3 31 2020 3 31 47
