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1、 类风湿性关节炎病人的护理护理查房 CompanyLogo 2 CompanyLogo 3 病史汇报 45床林凤群 女 65岁 已婚 汉族主诉 四肢多关节疼痛 肿胀1 月现病史 患者1 月前无明显诱因出现双侧腕 掌指 近端指尖关节和双侧足趾关节对称性 持续性疼痛 夜间加重 伴受累关节对称性肿胀 以掌指 近端指尖关节为重 晨僵 持续时间超过3 时 发作时伴受累关节功能障碍 不伴皮温升高 关节畸形 无畏寒 发热 头昏 头痛 眼花 耳鸣 无恶心 呕吐 腹痛 腹泻 反酸 嗳气等症状 20天患者于当地医院就诊 以 骨质疏松 行输液治疗 具体药物不详 患者关节肿痛症状未有明显缓解 CompanyLogo
2、4 现为求进一步治疗于我院就诊 门诊查 肾功 风湿组合 尿素氮7 6mmol L 肌酐74 0mmol L 尿酸316mmol L 抗O58IU L 类风湿因子85IU L C反应蛋白14 2mg L 门诊以 类风湿关节炎 收入我科 CompanyLogo 5 辅助检查 肾功 风湿组合 我院2017 02 09 尿素氮7 6mmol L 肌酐74 0mmol L 尿酸316mmol L 抗O58IU L 类风湿因子85IU L C反应蛋白14 2mg L 02月23日血常规 血红蛋白测定112g L 白细胞计数8 83 10 9 L 中性粒细胞7 02 10 9 L 血小板计数113 10 9
3、 L 红细胞沉降率40mm h C反应蛋白34 6mg L 类风湿因子106IU L 免疫球蛋白IgG18 8g L 02月24日抗环瓜氨酸肽抗体阳性 凝血常规 肝肾功 心肌酶谱 肿标 输血前系列 大小便常规未见确切异常 抗核抗体阴性 CompanyLogo 6 入院后予以灯盏花素针50mgivgttqdx11天改善循环 氢化泼尼松针20mgivgttqdx8天抗炎止痛 白芍总苷胶囊0 6bid 来氟米特片10mgqd调节免疫 鹿瓜多肽针20mgivgttqdx8天防治骨质破坏 泮托拉唑针40mgivgttqdx8天抑酸护胃 纠正电解质代谢紊乱 理疗及对症治疗患者病情好转 诉关节肿痛较前明显缓
4、解 办理出院 CompanyLogo 7 出院医嘱 1 出院带药 1周 美洛昔康片7 5mgqd 雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd 白芍总苷胶囊2粒bid 来氟米特片10mgqd 尪痹片4粒tid 硫酸羟氯喹片0 2gbid 钙尔奇D片0 6qd 2 避免寒冷 过度劳累及精神刺激 坚持服药 不可擅自停药 改药 加减药 在专科医师指导下及时调整治疗方案 3 定期复查血常规 尿常规 类风湿因子 CRP及肝肾功 4 适当的功能锻炼 如下棋 玩魔方 摸高 伸腰 踢腿等 5 血液科风湿免疫科 心血管科门诊随访 若有不适 及时就诊 CompanyLogo 8 概述 类风湿性关节炎 rheumatoidarth
5、ritis RA 是一种主要侵犯关节 以慢性 对称性 周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病 我国RA的患病率为0 32 0 36 任何年龄均可发病 以35 50岁为发病高峰 女性高于男性约2 3倍 对称性 多为外周性关节疼痛 肿胀 久之关节畸形 早期有游走性的关节肿痛和运动障碍 晚期出现关节僵硬和畸形 导致关节功能丧失 CompanyLogo 9 病因 CompanyLogo 10 发病机制 抗原 感染因子 T淋巴细胞的识别和活化免疫反应产生抗体关节炎症反应和破坏 CompanyLogo 11 病理 基本病理改变 滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础 绒毛 又称血管翳血管炎 类风湿
6、结节 CompanyLogo 12 临床表现 关节表现 功能障碍 晨僵 疼痛肿胀 CompanyLogo 13 临床表现之关节表现 晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后 病变关节出现僵硬 活动受限 影响翻身 扣衣扣 握拳等活动 需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失 称为晨僵 持续时间至少1小时者意义较大 晨僵出现在95 以上的RA患者 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比 它常被作为观察本病活动指标之一 CompanyLogo 14 临床表现之关节表现 关节疼痛往往是RA最早症状 易受累的关节依次为腕关节近端指间关节掌指关节跖趾关节其次是膝 knee 踝 ankle 肘 elbow 肩 shou
7、lder 等 RA很少侵犯远端指间关节 CompanyLogo 15 临床表现之关节表现 多呈对称性 持续性疼痛 时轻时重 伴有压痛 CompanyLogo 16 临床表现之关节表现 常见RA手关节畸形有五种 尺侧偏移 ulnardeviation 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 望远镜手 opera glasshand CompanyLogo 17 临床表现之关节表现 尺侧偏移 ulnardeviation 右手尺侧偏斜畸形 因软组织松弛无力 除拇指外 其余四指的
8、远端 均以掌指关节为轴心 向小指一侧偏斜 导致手的 之 字形 CompanyLogo 18 临床表现之关节表现 CompanyLogo 19 临床表现之关节表现 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 表现为掌指关节屈曲 近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲 从侧面看上去 很像鹅的颈部 CompanyLogo 20 临床表现之关节表现 CompanyLogo 21 临床表现之关节表现 表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力 固定于屈曲位 远端指间关节过伸 钮扣花畸形 boutonnieredeformity CompanyLogo 22 临床表现之关节表现 CompanyLogo 23
9、 临床表现之关节表现 第 手指关节呈天鹅颈样畸形第 手指关节呈纽扣花样畸形 CompanyLogo 24 临床表现之关节表现 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 指伸屈肌腱不完全撕裂 使肌腱延长 而形成远端指间关节的屈曲畸形 CompanyLogo 25 临床表现之关节表现 CompanyLogo 26 临床表现之关节表现 望远镜手 opera glasshand 因掌指骨骨端骨质大量吸收 以致手指明显缩短 手指皮肤有明显 风琴样 皱纹 手指关节松弛不稳 且有异常的侧向活动 受累手指可被拉长或缩短 好像古老的望远镜 CompanyLogo 27 全身表现 类风湿结节 干燥
10、综合症及其他表现 类风湿血管炎 临床表现之关节外表现 CompanyLogo 28 临床表现之关节外表现 全身表现大部分病人起病缓慢 在出现明显的关节症状前可有乏力 全身不适 发热 纳差等症状 少数病人起病较急剧 在数天内出现多个关节的症状 CompanyLogo 29 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现 出现在20 30 患者多位于关节隆突部及受压部位 肘部 关节鹰嘴突 骶部 的皮下大小不一 质硬 无压痛 对称性分布多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者 提示本病的活动 临床表现之关节外表现 CompanyLogo 30 临床表现之关节外表现 CompanyLogo 31 CompanyL
11、ogo 32 类风湿血管炎 多发生于关节炎明显 类风湿因子滴度高的患者累及中 小动脉 有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡 肢端坏疽 肠穿孔 心肌梗死 脑血管意外等是疾病严重的表现 临床表现之关节外表现 CompanyLogo 33 临床表现之关节外表现 CompanyLogo 34 临床表现之关节外表现 干燥综合症 30 40 病人出现 表现为口干眼干 肾小管酸中毒贫血 小细胞低色素性原因 疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他 Felty 综合症 RA伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至出现贫血和血小板减少 肾脏损害 肾淀粉样变性 CompanyLogo
12、35 实验室及其他检查 血液学检查关节滑液检查关节X线检查类风湿结节活检 CompanyLogo 36 诊断要点 1987年美国风湿病协会 ACR 提出的修订标准被广泛采用 1 晨僵至少一小时 持续 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 持续 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 持续 6周 4 对称性关节肿 持续 6周 5 皮下结节6 手X线改变 至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 20 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎 CompanyLogo 37 治疗要点 姑息性手术 手术治疗 一般治疗 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 药物治疗 糖皮质激素 非
13、甾体类抗炎药 治疗原则 急性期休息 关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 改变病情抗风湿药 关节置换 滑膜切除手术 CompanyLogo 38 一般治疗 急性期休息 关节制动 急性期休息 关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 CompanyLogo 39 药物治疗 CompanyLogo 40 药物治疗之镇痛抗炎药 通过抑制环氧化酶 COX 减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用 分类水杨酸类 阿司匹林 吲哚类 消炎痛 奇诺力 吡唑酮类 保泰松 苯羧酸类 芬必得 萘普生 邻氨苯甲酸类 双氯芬酸 昔康类 美洛昔康 萘丁美酮 昔布类 西乐葆 CompanyLogo 41 药物治疗之镇痛抗炎
14、药 副作用 1 消化系统 胃肠道反应 肝毒性 2 肾毒性 间质性肾炎 3 血液系统 血细胞 和凝血障碍 4 水盐代谢 水钠潴留 5 神经系统 5 头痛 头晕 耳鸣 耳聋失眠 感觉异常等 6 其他 如皮疹 哮喘应注意胃肠道副作用 不能两种同时用 CompanyLogo 42 药物治疗之镇痛抗炎药 塞来昔布 COX 2特异性抑制剂 CompanyLogo 43 药物治疗之慢作用抗风湿药 改善病情药 抗疟药 金制剂 青霉胺 柳氮磺胺等细胞毒药物 甲氨蝶呤 环磷酰氨 雷公藤等起效时间缓慢 1 3个月起效 6 12月作用达到高峰 具有改善病程的作用 CompanyLogo 44 药物治疗之慢作用抗风湿药
15、 抗疟药对早期 轻型RA疗效好 用法氯喹4mg kg d 羟氯喹6mg kg d3 6个月起效 若4 6个月无效者 应停用副作用少 轻 1 胃肠不适 2 皮疹 3 眼病 视网膜炎 与剂量 时间有关 4 偶有 神经系统症状 5 其它 心脏受损 肌无力 粒细胞 和再障 CompanyLogo 45 药物治疗之慢作用抗风湿药 甲氨喋呤 MTX 作用机制 叶酸合成拮抗剂 干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成 同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放 临床应用 7 5 20mg QW 多口服 为治疗RA的经典用药之一 用药6 8周 病情可缓解 并可长期使用 毒副作用 1 纳差 口腔炎等 可加叶酸片缓解 并不影响
16、疗效 2 肝酶升高 尤其是嗜酒 病毒性肝炎 肥胖 脂肪肝 糖尿病者易出现 3 血细胞减少 4 其他 增加感染机会 脱发等 故需要每月检查血 尿常规 每3个月检查肝 肾功能 CompanyLogo 46 药物治疗之慢作用抗风湿药 来氟米特 LET 爱若华 Leflunpmide 新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径 最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用 胃肠道不适 皮疹 脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高 CompanyLogo 47 药物治疗 其他云克 锝 亚甲基二磷酸盐 帕夫林白芍总苷胶囊 TGP 正清风痛宁 青藤碱 等 CompanyLogo 48 药物治疗之糖皮质激素 糖皮质激素 强的松 甲强龙等最强的抗炎药 对关节肿痛 抗炎 消炎止痛作用迅速但效果不持久 对病因 发病机理毫无影响 一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用 仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者 或者经NSAIDS 慢作用药治疗效果不好 症状重 影响日常生活者 CompanyLogo 49 药物治疗之糖皮质激素 副作用 骨质疏松 感染 代谢紊乱 消化系统 内分泌系统 神经系统
