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1、第四张常见症状评估第五节发热第六节呕血与便血第七节黄疸第八节意识障碍 博尔塔拉职业技术学院张义 1 水肿 edema 2 课堂目标 1 识记水肿的概念 2 掌握水肿的临床表现 问诊要点 3 理解全身性 局部性水肿的病因 发生机制 水肿对机体的影响 4 能根据所学知识对不同病因导致的水肿患者进行护理评估 并列出相应护理诊断和相关因素 危险因素 3 水肿的定义 水肿的定义通过几张图片认识一下水肿 4 水肿的定义 5 水肿的定义 6 病因及水肿的特点评估 每日饮食 水 钠摄入情况 体重及尿量的变化评估 水肿对机体功能健康型态的影响 诊治与护理经过 水肿的护理评估要点 7 水肿 全身性水肿 局部性水肿
2、 8 全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他 9 水肿 全身性水肿1 心源性水肿 主要为右心衰表现 特点为 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 上行性水肿 对称性 凹陷性水肿 10 水肿 2 肾源性水肿 见于各型肾炎和肾病肾性水肿特点 晨起时眼睑与颜面水肿全身水肿 下行性水肿 常有尿改变 高血压 肾功能损害表现 11 水肿 3 肝源性水肿 见于失代偿期肝硬化特点 主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿 渐向上发展 12 水肿 肝源性水肿常伴有 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 13 水肿 4 营养不良性水肿 常见于慢性消耗性疾病 营养不良中的蛋白质营养不
3、良等 例如2003年发生在我国因劣质奶粉引起的大头娃娃事件 14 水肿的临床表现 5 其它原因引起的水肿 1 黏液性水肿 主要见于甲状腺功能减低 特点 A 全身性浮肿B 非凹陷性水肿C 有特征性的面部表现为 表情淡漠 呆板 面及眼睑水肿 鼻宽 唇厚 舌大光滑发红 发音喋喋不清 言语缓慢费力 15 水肿的临床表现 2 经前期紧张综合征特点 为月经前7 14天出现的眼睑 踝部及手部轻度水肿 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感 月经后渐消退 16 水肿的临床表现 3 药物性水肿 糖皮质激素 雄激素 雌激素 胰岛素 钙通道阻滞药 硝苯地平 维拉帕米 尼群地平 等治疗中 与水钠潴留有关 双下肢水肿多见 多为轻度水
4、肿 停药可消失 17 水肿 4 特发性水肿主要表现在 身体下垂部位 多见于成年肥胖妇女 常与情感 精神变化有关 伴疲倦 头昏 头痛 焦虑 失眠等神经官能症表现 立卧位试验可用于本病的诊断 清晨空腹饮水1000毫升 以后每小时留尿一次共四次 测量每次尿量 第一天取立位 不能坐 四小时 第二天取去枕平卧位四小时 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50 以上 则符合本病 18 水肿 5 结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病 SLE 皮肌炎 19 体液过多 皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 潜在并发症 急性肺水肿 与原发病相关的护理诊断 水肿的相关护理诊断 请思考相关因素 20 呕血与
5、便血hematemesisandmelena 21 课堂目标 1 识记呕血与黑便 便血的概念 2 掌握呕血与便血的临床表现 问诊要点 3 理解呕血与便血的病因 发生机制 呕血与便血对机体的影响 4 能根据呕血与便血的临床特点估计其出血量 并列出相应护理诊断和相关因素 危险因素 22 呕血的定义 是指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠及肝 胰腺 胆道等病变引起的出血 包括胃肠吻合术后的空肠病变出血 排除口腔 鼻 咽喉部出血和咯血 23 是否呕血与黑便 排除 24 病因及诱因 1 消化系统疾病 食管 胃 十二指肠或肝 胆 胰疾病 2 血液系统疾病 3 其他 最常见 消化性
6、溃疡 第二 第三 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 25 食管静脉曲张esophagealvarices 26 胃癌 27 消化性溃疡 28 淋巴瘤 29 十二指球部溃疡 30 出血量的判断 隐血实验 出血量 以上 出现黑便 出血量 以上 出现呕血 胃内积血量 以上 出血量 以上 短时期内出血量 以上或超过循环血量的 出现全身症状 出现周围循环衰竭表现 31 急性失血的表现 出血量为血容量的 除头晕 畏寒外 多无血压 脉搏的变化 出血量达血容量的 以上时 冷汗 四肢湿冷 心悸 脉搏增快等表现 出血量达血容量的 以上时 脉搏细弱 血压下降 呼吸急促 休克等表现 32 出血加重的征象 排便次
7、数增加 量增多 颜色变红 粪质变稀反之则为出血好转的征象 出血停止后 黑便仍会持续一段时间 每日排便1次者约于3天后转黄 返回 33 出血停止的征象 经数小时的观察未再呕血 且脉搏 血压平稳者 中心静脉压稳定在正常范围 血尿素氮开始回落 患者一般状况好转 返回 34 组织灌注无效 外周 与血容量不足有关 活动无耐力与呕血与黑便所致贫血有关 恐惧与出血量大有关 潜在并发症 休克 有误吸的危险与呕吐物吸入肺内有关 相关护理诊断 35 便血定义 消化道出血 血液由肛门排出 便血一般分为鲜血便 柏油样便 隐血便三类 36 42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 37 21岁 男性反复黑便1年
8、半 再发5天回肠中下段憩室 38 61岁男性反复黑便1年 空肠中上段钩虫肿块 39 小肠钩虫 40 回盲部巨大肿物 41 胃和结肠多发性息肉 42 结肠癌 43 黄疸jaundice 44 课堂目标 1 识记黄疸的概念 2 掌握不同类型黄疸的临床表现 问诊要点 3 理解黄疸的病因 发生机制 黄疸对机体的影响 4 能正确区分皮肤黄染和黄疸 并根据黄疸的临床特点 列出相应护理诊断和相关因素 危险因素 45 黄疸的概述 定义 血液中总胆红素超过正常范围导致皮肤 粘膜 巩膜 体液和其他组织黄染 46 定义 黄疸 47 正常胆红素代谢 48 溶血性黄疸 UCBCB不变尿胆原尿胆红素 粪胆素 原因 红细胞
9、破坏过多 49 肝细胞性黄疸 UCBCB尿胆原尿胆红素 粪胆素 原因 肝细胞受损 50 胆汁淤滞性黄疸 原因 胆汁排出受阻 UCB不变CB尿胆原尿胆红素 粪胆素 51 粪便 1 溶血性黄疸 浅柠檬黄色 皮肤 颜色加深 颜色不变 尿液 急性溶血时 尿呈酱油色 1 急性溶血高热 头痛及腰背痛 贫血 可发生肾衰 2 慢性溶血贫血和脾大 全身表现 52 2 肝细胞性黄疸 浅黄或深黄 皮肤 颜色不变或变浅 粪便 颜色加深 尿液 肝功能减退的表现 全身表现 53 3 胆汁淤积性黄疸 暗黄或黄绿 皮肤 颜色变浅 粪便 颜色加深 尿液 有皮肤瘙痒和出血倾向 完全梗阻为白陶土色 全身表现 54 黄疸类型 溶血性
10、 肝细胞性 胆汁淤滞性 血 总胆红素 结合胆红素 未结合胆红素 尿 粪 色 黄 尿胆原 尿胆红素 色 黄 增高 增高 增高 正常 增高 明显增高 明显增高 增高 正常 加深 加深 加深 加深 变浅或正常 变浅或白陶土色 三种类型黄疸的鉴别 55 根据血总胆红素浓度判断 34 2 171 mol L 轻度171 342 mol L 中度 342 mol L 重度 黄疸程度 56 1 舒适的改变 皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍 血中胆盐增高有关2 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关3 身体意向紊乱 与黄疸所致皮肤 粘膜和巩膜发黄有关4 睡眠型态紊乱与皮肤瘙痒有关 焦虑 与病因不明 创伤性病因学检查有
11、关 相关护理诊断 57 意识障碍consciousdisturbance 58 课堂目标 1 识记意识障碍的概念 2 掌握意识障碍的临床表现 问诊要点 3 理解意识障碍的病因 发生机制 意识障碍对机体的影响 4 能通过问诊 检查和昏迷评分量表测评 确定意识障碍的类型和程度 并列出相应护理诊断和相关因素 危险因素 59 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 定义 60 1 感染性因素 颅内感染 全身严重感染 2 非感染性因素 颅脑疾病 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 中毒 物理性及缺氧性损害 病因 61 62 各种意识障碍比较 62 嗜睡 63 深昏迷 64 THANKS 65 2020 3 31 66
