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1、 导管相关性血流感染的预防与护理 铜陵市立医院心内科张萍 1 引言 随着医学的发展对导管技术的要求日益提高 多种形式的导管应运而生 成为进行血流动力学监测 安全输液及静脉营养支持的主要途径 是现代不可缺少的医疗方法 广泛应用在危重病房 ICU 血液透析 肠外营养支持 肾替代治疗 化疗 介入治疗及各种有创监测 然而 随之产生的导管相关并发症 包括机械损伤 感染 血栓形成等也日益突出 延长了患者住院时间 增加了住院费用的同时也增加了病死率 引起了医疗界的广泛关注 2 一 血管内导管分类及感染危险因素 3 1 血管内导管分类 血管内导管分类方法很多 按导管留置时间分为 临时导管 短期导管 长期导管按
2、导管穿刺部位分为 锁骨下静脉导管 股静脉导管 颈内静脉导管 外周静脉导管 经外周中心静脉导管 HCC 动脉导管等按导管是否通过皮下隧道分为 皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管按导管长度分为 长导管 短导管等还可以按导管是否肝素抗凝 是否抗感染 管腔数等进行分类 4 导致感染发生的因素 1 导管留置时问 有关文献表明 留置中心静脉导管2周以上 相关性感染率明显升高 置管时间越长 感染机会越多 也有文献表明 中心静脉导管在血液透析治疗中 暂时性留置导管患者 其感染发生率明显高于长期留置导管患者 5 导致感染发生的因素 2 导管穿刺部位 多项相关研究显示 股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下
3、静脉 并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早 增加了CRBSI的风险 深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 颈静脉与锁骨下静脉相比 前者易发生动脉损伤 后者更易发生导管异位 6 导致感染发生的因素 3 导管放置方法 切开置管的感染率大于经皮穿刺置管 由于切开置管创伤大 所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法 7 导致感染发生的因素 4 导管类型及材料 塑料导管发生感染的概率大于金属材料的导管 目前中心静脉导管的材料主要为硅及聚氨酯 研究发现 双腔管较单腔管的感染概率增高 单腔管感染率为8 3 双腔管则高达37 3 体外试验发现 与聚
4、四氟乙烯 硅胶 聚氨基甲酸乙酯血管内导管相比 聚氯乙烯 聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低 在美国 这两种材料所制导管已经很少使用 8 导致感染发生的因素 5 医护人员操作护理 置管困难 体表定位盲穿 操作者技能生疏 操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生 可增加感染率 研究认为置管位点皮肤的定植菌超过100cfu 10cm 相对危险系数为5 5 不严格的置管过程 相对危险系数为2 1 如果在导管置管过程中 进行严格的无菌操作 导管相关感染发生下降近6 3倍 9 导致感染发生的因素 6 患者情况 如疾病严重程度 基础疾病等 10 导致感染发生的因素 7 血管内导管情况 如择期插管和
5、紧急插管等 另外有文献表明 中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和类型 病房功能分类和中心静脉导管 cvc 类型等诸多因素相关 不同类型的ICU病房CVC相关血流感染发生率也不同 11 二 致病微生物及发病机制 12 1 致病微生物 一般认为 引起CRBSI的病原菌多为皮肤常居菌 据文献报道 医院感染的病原菌以大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌居多 而CRBSI最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌 特别是表皮葡萄球菌 其次是金黄色葡萄球菌 念珠菌属和肠球菌属 13 2 发病机制 微生物引起导管感染的方式 1 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后 致皮内段至导管尖端的细菌定植 引起局部或全身感染
6、 为常见的感染途径 14 2 发病机制 微生物引起导管感染的方式 2 其他感染灶的微生物通过血行播散到导管 在导管上黏附定植 引起CRBSI 此种感染途径较少见 15 2 发病机制 微生物引起导管感染的方式 3 微生物污染导管接头和内腔 导致管腔内细菌繁殖 引起感染 16 2 发病机制 前2种属于腔外途径 第3种为腔内途径 置管时间小于1周的导管 通过腔外途径感染最为常见 置管时间大于1周的导管 腔内定植菌为主要机制 17 2 发病机制 致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用 如 导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质 金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上 与大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌相比 凝固酶阴性
7、葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强 此外 某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖 称为菌毛 slime 这些细菌附着在导管表面后 菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用 削弱机体免疫功能 可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合 降低细菌对药物的敏感性 细菌的致病力增强 在葡萄糖溶液中 某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染 估计与此机制相关 18 三 血管内置管引起的并发症 19 置人导管为治疗和监测提供了必要的血管通道 但与导管相关的局部或全身感染并发症 如导管相关性感染 化脓性血栓性静脉炎 内膜炎等 使患者增加了危险性 20 四 血管内导管相关感染的预防 21 1 静
8、脉的选择 留置导管的时间低于5 7d 颈内静脉因其发生机械操作并发症发生率最低而适宜选择 超过5 7d的导管 考虑选择锁骨下静脉 需要长时问留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC 因其感染率相对较低 有文献表明 对特殊患者 如双侧乳房切除术患者 而言 应选择股静脉置管 肝移植患者不宜选择股静脉 婴幼儿患者 右侧颈静脉穿刺是第一选择 当血管内导管不再为医疗所必需时 立即将其拔除 恢复人体正常的生理屏障 22 2 质量控制和加强培训 有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理 无论是在锁骨下 还是颈内 股静脉 只要严格的无菌操作 导管感染的发生均无显著差异 所以 应成立专业的导管置管队伍
9、 建立合理的流程监督护理过程 对护士进行CVC PICC插入与维护 并发症预防与处理 中心静脉导管感染相关内容的系统培训 程乐梅报道可使导管相关性感染从1 17 降低至0 26 严格执行无菌操作规程 置管在专门的治疗室进行 环境符合预防控制感染的管理要求 有空气定期检测报告 23 3 抗生素涂层导管的使用 主要的抗生素涂层导管分为 1 氯已定 洗必泰 银化磺胺嘧啶涂层导管 2 米诺环素 利福平涂层导管 3 铂 银涂层导管 4 银套管导管等不同特性的导管 24 3 抗生素涂层导管的使用 2003年以前的多项研究示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生 2002年CDC推荐 常规预防措施实施后 感
10、染几率仍居高不下 可考虑使用抗生素涂层导管 此后仍有较多的研究支持此观点 但是 在2004年一项随机对照的多中心研究显示 使用抗生素涂层导管后 凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少 但念珠菌定植反而增加 而CRBSI并未显著减少 2005年有国外文献报道 使用抗感染导管的CRBSI率为2 0 而普通导管的CRBSI率为14 0 2009年又有文献报道 导管内注入抗菌剂可有效预防感染的发生 对于抗感染导管是否存在优势 可能仍然需要在将来的研究中证实 25 4 全身抗生素预防 有研究显示使用万古霉素不能降低CRBSI发生率 预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌 同样 应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发
11、生 然而也有多数学者主张 在置管当日静脉滴注先锋霉素1 2g或万古霉素1g 可起到预防相关性感染的作用 由此看来 全身抗生素的使用是否会起到预防CRBSI的作用有待进一步研究 26 5 局部抗生素软膏预防 聚维酮碘 碘伏 软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可预防CRBSI的发生 但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药 新霉素 地衣杆菌素 多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用可减少CRBSI的发生 但增加了念珠菌感染的风险 27 五 血管内导管相关感染的护理 28 1 血管通路建立前评估 应了解患者相关病史及资料 既往有无中心静脉插管史 血管通路的部位 丧失功能的原因及再次建立血管通路对
12、患者的影响 最好选用非惯用侧 以减少并发症及对生活质量的负面影响 29 2 患者准备 各种导管置入术前 向患者介绍导管的重要性 以取得配合 让患者或家属签插管知情同意书 在患者身体状况许可的情况下 预先洗头 清洁皮肤 更换清洁衣服 根据需要采取合适的体位 30 3 严格执行无菌操作技术 1 手部消毒 正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施 导管置人 更换 查看 触诊 调整或更换敷料前后均应清洁双手 即便佩戴手套 也应注意手部清洁 31 3 严格执行无菌操作技术 2 皮肤消毒剂选择 置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂 可选用2 碘酊 0 5 1 聚维酮碘或70 酒精进行消毒 洗必泰和碘酊的
13、效果优于聚维酮碘 洗必泰以其抗菌谱广 对皮肤刺激小而被推荐 但不宜用于小于2个月的婴儿 消毒液涂于术野 应待其挥发后再行操作 32 3 严格执行无菌操作技术 3 无菌技术 如果紧急置管 不能满足完全的严格无菌 导管留置不宜超过48h 根据病情 尽快无菌环境下重新置管 曾有学者主张 在穿刺原位用导引钢丝置换新导管最好 另选部位重新置管也可 使用无菌胶带固定导管时 只能将其粘贴在导管针座处 不能将其直接贴在导管与皮肤的连接处 脱出的导管不应重新送入血管 导管穿刺部位的敷料必须维持无菌 密闭的环境 在每次更换贴膜 包扎导管等操作前彻底洗手 戴口罩 帽子 熟练掌握置管技术 争取一次成功 避免反复 多次
14、操作 33 3 严格执行无菌操作技术 4 敷料选择及更换 穿刺术野的覆盖保护一般使用透明 半透性聚安酯敷贴或纱布等材料 应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择 例如透明的 半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化 可进行淋浴 减少更换频率 但敷贴局部可能会潮湿 增加了定植和感染的机会 因此 对于高热 出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者 宜首选纱布 由于纱布需要胶带粘贴固定 故不适合于儿童 34 4 封管 沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位 有学者主张 单独使用肝素预防导管内血栓有效但不能预防感染 也有研究认为 肝素可降低血栓发生而减少感染 使用持续的低剂量肝素可
15、能是方便且有效的预防CRBSI的方法 目前 国外采用的一项新技术 导管内抗返流瓣设备的使用可有效预防导管堵塞和血栓形成 还有研究表明 采用血管外按压阻断血流也可降低深静脉血栓的发生率 35 5 留置导管的卫生宣教及自我护理 1 患者自身养成良好的卫生习惯 保持局部干燥清洁 严防用手抓挠道口 留置导管每天换药 2 导管外脱不可随意插入 穿刺处出现红 肿 热 痛或导管滑脱 缝针脱落立即处理 以防感染扩散 3 嘱患者在留管期问 留管部位活动不可过度剧烈 36 5 留置导管的卫生宣教及自我护理 颈内静脉留管患者睡觉时平卧或侧卧非留置管一侧 以防导管滑脱 护士应对患者进行详细的导管护理教育 让患者及家属
16、了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项 换药的频率 感染的特殊体征 有异常情况如何与医师 护士联系 37 近年来 实施二维超声 多普勒探头引导置管技术和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用 应用超声引导置管术更成功适用于成人 专家认为 进针的深度与准确性可增加操作的成功率 提高穿刺速度 减少穿刺引起的机械损伤 并降低导管相关感染并发症的发生率等 此外 采用超声对深静脉导管实施监测 可提高并发症的早期诊断 38 综上所述 预防血管内导管相关感染的要点主要有 1 对插管医护人员进行相关知识的教育和培训 使其熟练掌握置管技术 2 留置中心静脉导管的过程中 实施最大可能的无菌操作 3 根据患者情况正确选择导管和穿刺部位 39 谢谢大家 40 41 2020 3 31 42
