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1、围术期患者深静脉血栓预防和护理 手术室朱晓伟2016 03 14 1 概况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理 2 静脉血栓是人类 无声的杀手 据统计约80 的深静脉血栓是 沉默 的 无临床表现的 70 以上的肺栓塞是在死亡后发现的 在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病 仅次于冠心病和高血压 在西方国家 深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1 和0 5 在中国 静脉血栓栓塞症同样也是常见病 多发病 而且其发病率呈迅速上升趋势 3 实际情况 美国每年有600 000DVT 深静脉血栓 病人 50 000到200 000死于PE 肺栓塞 患DVT后 3年后血栓后综合症的发生
2、率为35 69 5年后的发生率为49 100 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT 4 概念 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结 阻塞静脉管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 英文名为DVT 下肢深静脉血栓 LDVT 最为常见 其中左下肢发病率高于右下肢 5 DVT的临床症状 DVT经常是无症状的小腿痛或触痛 或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀 近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张 6 CompanyLogo 7 DVT的后果 DVT 解决 永久性的 栓子 慢性静脉功能不全 PE 肺栓塞 CVI 未作预防或预防措施不力 8 CompanyLogo 因深静脉
3、瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏 即使血流再通 重力作用产生的静水压力 使组织内纤维素积聚 脂肪结缔组织硬化 皮肤产生淤滞性皮炎的改变 甚至发生静脉淤滞性溃疡 造成肢体一定程度的病废 DVT的后果 慢性静脉功能不全 9 CompanyLogo 10 DVT的后果 肺栓塞 CompanyLogo 11 CompanyLogo 12 CompanyLogo 13 为何形成血凝块 Virchow三联征 血流淤滞血液循环流速减慢 血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中 会扭折血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 凝血功能改变术后血液中
4、促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高 损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态 14 VTE基于病因学的危险因素 血流淤滞 血流淤滞 血管壁损伤 凝血功能改变 年龄 40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部 盆腔肿瘤静脉曲张 15 VTE基于病因学的危险因素 血管壁损伤 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 中心静脉血管通路 感染相关内皮损伤 骨折 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 16 VTE基于病因学的危险因素 凝血功能改变 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 年龄 40岁 麻醉 脱水 DIC弥散性血管内凝血
5、使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 IBD炎症性肠病 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠或产后 遗传性或获得性疾病 高凝状态 17 VTE的危险因素 治疗相关 麻醉 全麻 化疗雌激素治疗或HRT肝素导致的血小板减少静脉注射起搏器置入 卧床休息 活动减少 放疗中心静脉导管 CVC 入住ICU 长期 经静脉内治疗手术 大手术 普通手术或腹腔镜手术 18 VTE的危险因素 患者相关 19 VTE的慢性危险因素 遗传性和获得性 20 SilversteinMD etal ArchInternMed 1998 158 585 593 年龄与VTE发生率的关系 0 14 年龄组 岁数 60 6
6、4 80 84 20 24 70 74 30 34 40 44 50 54 15 19 65 69 85 25 29 75 79 35 39 45 49 55 59 800 600 0 400 200 1000 1200 年发生率 100 000 总VTEPE DVTDVT 21 DVT危险度分级 低危年龄60岁 或有危险因素的非大手术 40 60岁 有危险因素 即既往有静脉血栓栓塞征 venousthromboembolism VTE 肿瘤 血液高凝状态的大手术 极高危 40岁 既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术 髋 膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 骨髓损伤 22 DVT风险评分表 23
7、 与手术和麻醉相关的因素 手术类型不同类型的手术DVT发生率有很大差异 据报道 髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30 50 腹部手术可达30 妇科和泌尿科的手术也有较高的静脉血栓危险 尤其肿瘤患者术后 除了与其他手术相同的危险因素外 还包括肿瘤组织释放凝血活酶样物质 肿瘤机械性阻塞静脉等 手术麻醉导致周围静脉扩张 下肢肌肉完全麻痹 失去收缩功能 麻醉使静脉壁平滑肌松弛 内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露 也是手术后易发生深静脉血栓的原因之一 手术过程中的静卧和术后的长期卧床 可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱 下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓 24 与手术和麻醉相关的因素 为了配合手术
8、常需要术前晚上和术晨清洁灌肠 对年老体弱排泄多者 体液丢失过多 诱发静脉血栓 手术中的失血失液 术后饮水少等均引起循环量不足 血液浓缩 形成高凝状态 造成血液瘀滞和血液凝结力增加 也可诱发血栓形成 手术前后及过程中 机体处于应激状态 可是血液粘度增高 手术本身对局部组织的损伤 可损伤血管内皮 使胶原和基底膜暴露 致组织因子释放 促进血小板聚集 刺激了内源性和外源性凝血途径致血栓形成 血管内皮损伤导致静脉压力和流速的下降 血管腔狭窄进一步激活凝血系统 促进血栓形成 另外 术中长时间的被动体位 术中止血带的使用 下肢过度旋转牵拉 使临近血管受到间接损伤的几率大大增加 促进了DVT的发生 25 围术
9、期DVT的预防和护理 一 术前预防及护理对策1 加强评估 做好高危人群的健康指导 术前要评估病人的全身情况和凝血情况 积极纠正贫血 高血压 糖尿病及其他心血管疾病的影响 护理人员应对DVT加以重视 做好高危人群的健康指导 讲解发生DVT的病因 危险因素 及后果 提高患者的警惕性 讲解DVT常见症状 告知患者 如有不适 及时告诉医生 护士 劝患者戒烟 进低脂高纤维素饮食 多饮水 保持大便通畅 讲解术后早期活动的重要性 指导患者正确的活动方法 26 一 术前预防及护理对策 2 选择尽量减少卧床时间的术式 缩短待手术时间 在允许的情况下 完善术前检查后 尽快手术治疗 27 二 术中预防及护理对策 1
10、 选择合适的穿刺部位下肢静脉血栓的发生率是上肢的三倍 DVT高危患者 应避免做下肢静脉穿刺 尤其是左下肢 避免反复穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通路 2 手术中应尽量减少使用驱血带 松止血带时 应强调分次减压 禁忌骤然松动止血带 避免使静脉内压骤然增高 或静脉血流突然增多的操作 28 二 术中预防及护理对策 3 手术的激惹反应引起血小板增加 术中 术后输血均可致血液凝固性增高 因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血 4 减少手术时间 术中积极纠正脱水 保持水 电解质平衡 减少术中出血 手术操作轻柔细致 防止不必要的组织损伤 特别注意保护暴露于手术野的血管 以免损伤血管内膜而诱发血栓形成
11、 29 三 术后预防及护理对策 1 病室环境应安静 舒适 整洁 保持适宜的温湿度 以利于静脉回流 注意保暖 室温保持在25 左右 劝患者戒烟 创造无烟环境 防止尼古丁对血管的损害 2 抬高下肢 鼓励术后早期活动 大手术后的患者抬高双下肢20 30 这样既有利于双下肢静脉回流 不易形成血栓 还可以保证术后重要脏器的血供 全麻手术醒后即进行深呼吸活动 每小时10 12次 增加膈肌运动 促进血液回流 术后24h开始做下肢抬高及肌肉收缩训练 不能下床者 鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做背伸运动 内外翻运动 足踝的环转运动 不能活动者 由护士或家属帮助患者进行由跟腱起自下而上的做比目鱼肌 腓肠肌挤压运
12、动 每天不少于3次 可加速下肢静脉回流 鼓励患者早期下床活动 30 三 术后预防及护理对策 3 机械预防包括间歇或持续小腿充气压力泵 关节持续被动活动 分级压力袜 弹力绷带等 4 药物预防即用肝素 华法林等抗凝药物降低血液粘滞性 预防血栓形成 用药期间密切观察出血倾向 注意有无牙龈出血 鼻出血 注射部位出血 泌尿 消化道出血 手术切口的血肿出血及皮肤青紫瘀斑等 如有异常及时汇报医生 31 三 术后预防及护理对策 5 对高危患者的重点观察如盆腔手术患者 恶性肿瘤患者 年龄大于40岁的其他手术 尤其是大中型手术患者 外伤 下肢水肿 静脉曲张 肥胖 心功能不全 DVT形成史 吸烟患者 应根据病情制定
13、个性化的预防措施 对于脾切除术后的患者 应密切观察血小板计数及其他凝血指标 当血小板超500 109 L时 要给与预防性抗凝治疗 避免滥用药物 32 三 术后预防及护理对策 6 严密观察DVT的症状治疗DVT的关键是早期诊断 早期治疗 DVT多于术后48h内发生于左下肢的腓肠肌静脉丛 症状隐蔽 腓肠肌隐痛常为手术创伤反应所掩盖 直至血栓蔓延至主干静脉时 才表现为患肢肿胀 疼痛 皮温升高 浅静脉扩张 皮肤发白或轻度紫绀 沿静脉走行有明显压痛 护理时应密切观察 对比双下肢肤色 温度 肿胀程度及感觉 必要时测量双下肢同一平面的周径 做好标记 进行比较 发现异常及时汇报医生 以提高DVT的早期诊断率
14、33 三 术后预防及护理对策 7 高度警惕肺动脉栓塞DVT是引发肺栓塞发生的主要原因 是外科手术后致命的合并症 如有此类情况出现 应立即是患者平卧 给与高浓度氧气吸入并嘱咐其不可剧烈翻动 急性呼吸窘迫患者可气管插管或机械通气 遵医嘱静脉输液以维持和升高血压 尽量安慰患者 减轻其恐惧感 如无溶栓禁忌症 立即予以溶栓抗凝治疗 34 体位和活动 抬高下肢踝泵运动早期活动 主动或被动锻炼行走练习 踮脚运动 35 抬高下肢 抬高下肢20一30度 膝关节屈曲5度目的 保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流 预防水肿 要求 患肢远端足尖应高于心脏水平 36 踝泵 主动屈伸踝关节 见上图 躺着或者坐在床上不用
15、动 大腿放松 缓慢但是用力的 在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内 尽最大角度地勾脚尖 背伸 向上勾脚 让脚尖朝向自己 之后再向下踩 跖屈 让脚尖向下 注意要在最大位置保持5 10秒左右 目的是让肌肉能够持续收缩 反复地屈伸踝关节 每小时至少练习10次 37 踝泵训练 背伸 将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈 将脚趾向下朝足底屈曲 38 梯度加压弹力袜 GCS 安全简便 费用低廉 一线方案有助于解决血液淤滞 可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉梯度压力形式为18 14 8 10 8mmHg 对增加血流最有效 这种压力形式经临床证实 与基础值相比血流增加了138 39 弹力袜 CompanyLogo 40 间断充气加压 最佳的压力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg使血流速度增加240 可增加全身纤维蛋白溶解活性 可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 41 气压治疗 CompanyLogo 42 出院指导 告诫患者禁烟酒 养成良好的生活习惯 饮食宜清淡 以低脂肪 低胆固醇饮食为主 多饮水 补充水分有助于稀释血液 降低血液粘滞度 告知患者站立时间不宜过长 坐时经常脚部着地 加强腓肠肌收缩 不要穿紧身衣服 以免因静脉压力升高而至血液瘀滞 出院后要定时复查 如有异常及时就医 以免延误治疗 43 谢谢 44 2020 3 31 45
