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1、支气管哮喘 bronchialasthma 第三军医大学第一教学医院呼吸科 1 学习要点 1 哮喘 重症哮喘的概念2 病因及发病机制 难点 3 支气管哮喘的临床表现及治疗原则4 重症哮喘的护理诊断及护理措施5 如何评价哮喘病人 难点 2 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 邓丽君1953 1995 因哮喘病发猝死 3 哮喘 全球性疾病 世界上3亿哮喘病人 每年18万人死于哮喘 各国患病率1 13 不等 我国的患病率为1 4 全国五大城市的资料显示13 14岁儿童的哮喘患病率为3 5 儿童患病率高于青壮年 老年人群的患病率有增高的趋势 成人男女患病率大致相同 发达国家
2、高于发展中国家 城市高于农村 约40 的患者有家族史 4 中国哮喘患者死亡率全球最高 在中国 每100 000位哮喘患者中有36 7位哮喘患者会因哮喘死亡 GINA2004 5 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 主要特征 气道变应性炎症 allergicairwayinflammation AAI 气道高反应性 ai
3、rwayhyper reactivity AHR 6 病因 哮喘是一种多基因疾病 主要受遗传和环境因素的双重影响 特异性或非特异性的吸入物 动物毛屑 氨气等 感染因素 药物因素 食物因素 鱼 虾等 其他 运动 气候变化等因素 7 发病机制 哮喘的发病机制尚未完全明了 多数认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经因素等相互作用有关 目前认为哮喘的本质是气道炎症 其重要特征是气道高反应性 8 哮喘的本质 气道炎症 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗
4、 此 炎 非彼 炎 9 可分为 速发型哮喘反应 IAR 迟发型哮喘反应 LAR 双相型哮喘反应 ORA 10 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 加重 细胞增殖增加细胞外基质 11 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子炎症介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘 12 临床表现 先兆症状 干咳 打喷嚏 流涕 胸闷典型症状 反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷 咳嗽和喘鸣不典型症状 咳嗽 严重者端坐呼吸 13 视 胸部呈过度充气状态触 触觉语颤减
5、弱或消失叩 呈过清音听 两肺满布哮鸣音 呼气音延长严重者 哮鸣音可消失 常伴有心率增快 奇脉 胸腹反常运动和紫绀等 临床表现 14 急性发作期 轻度 中度 重度和危重 慢性持续期 在哮喘非急性发作期 病人仍有不同程度的哮喘症状 缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前的水平 并维持4周以上 15 哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 16 血液检查嗜酸粒细胞增多痰液检查见较多嗜酸粒细胞 感染时中性粒细胞增多 还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶 粘液栓和透明珠 病原菌检测 17 呼吸功能检查通气功能检测 有关呼气流速的全部指标均下降 FEV1 FEV1 FVC PEF
6、 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF及其变异率测定动脉血气分析与病情程度相关胸部 线检查特异性变应原的检测IgE 皮肤试验 18 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 可闻哮鸣音3 上述症状可经治疗或自行缓解4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 19 治疗要点 目的 控制症状 防止病情恶化 尽可能保持
7、肺功能正常 维持正常活动能力 避免治疗副作用 防止不可逆气流阻塞 避免死亡 脱离变应原 防治哮喘最有效的方法 20 治疗要点 药物治疗 缓解哮喘发作 2肾上腺素受体激动剂 沙丁醇 特布他林等抗胆碱药物 异丙托溴胺等茶碱类 氨茶碱等 控制哮喘发作糖皮质激素 倍氯米松 莫米松等 是当前最有效的药物LT调节剂 扎鲁司特等其他药物 色甘酸钠 尼多酸钠 酮替酚等 21 哮喘治疗原则 长期 持续 正规化 个体化阶梯式治疗方案 尽可能用少的药物控制哮喘升级治疗 用药的剂量 次数在哮喘发作时增加降级治疗 哮喘得到控制连续3个月后可减少用药剂量 22 控制性药物无 控制性药物吸入激素QD 控制性药物长效 2受体
8、激动剂QD 控制性药物长效 2受体激动剂QD外加 如需 缓释茶碱抗白三烯口服激素 症状控制后降级监测 持续哮喘的阶梯式治疗方案 控制哮喘 最少症状 1级间歇 2级轻度持续 3级中度持续 4级重度持续 降级 23 局部吸入用药直达肺部 量小 作用快 安全 疗效佳 携带方便 无需特殊设备 储雾罐可增加气雾剂的疗效 适用于 5岁的小儿和不能正确使用的老年人 哮喘治疗原则 提倡吸入疗法 24 25 治疗目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 应综合治疗 轻度 每日定时吸入糖皮质激素 出现症状时吸入短效 2受体激动剂 效果不佳时可加用口服 2受体激动剂控释
9、片或小量茶碱控释片 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入 急性发作期的治疗 26 中度 每日吸入500一1000 gBDP 规则吸入 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 2受体激动剂 加用口服LT拮抗剂 若不能缓解 可持续雾化吸入 2受体激动剂 或联合用抗胆碱药吸入 或口服糖皮质激素 60mg d 必要时可用氨茶碱静脉注射 急性发作期的治疗 27 重度至危重度 持续雾化吸入 2受体激动剂 或合并抗胆碱药 静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇 加用口服LT拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素 待病情得到控制和缓解后 一般3一5天 改为口服给药 注意维持水 电解质平衡 纠正酸碱失衡 给予氧疗 如病情恶化缺氧不能纠
10、正时 进行无创或有创机械通气 积极防治并发症 急性发作期的治疗 28 哮喘的长期治疗 间歇至轻度持续 吸入或口服 2受体激动剂 小剂量茶碱口服 吸入小剂量糖皮质激素 接触激发因素前吸入 2受体激动剂 色甘酸钠或口服LT调节剂 中度持续 每天定量吸入糖皮质激素 500 1000 g d 按需吸入 2受体激动剂 可用长效 2受体激动剂 小剂量控释茶碱或LT拮抗剂等 或加用吸入抗胆碱药 29 重度持续 每日吸入糖皮质激素量 1000ug d 规律吸入或口服 2受体激动剂 口服茶碱控释片 或联用抗胆碱药 或加用LT拮抗剂 若仍有症状 需规律口服泼尼松或泼尼松龙 长期服用者 尽可能将剂量维持于 10mg
11、 d 每3 6个月对病情进行一次评估 酌情调整治疗方案 或升级或降级治疗 哮喘的长期治疗 30 特异性免疫疗法 脱敏疗法 或称减敏疗法 季节前免疫法 非特异性免疫疗法 如注射卡介苗 转移因子 疫苗等 有一定辅助的疗效 目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘 已取得较好效果 哮喘的免疫疗法 31 目前哮喘防治的误区 1 滥用抗生素但皆无效2 滥用激素常年误服含有强的松等激素的所谓祖传秘方3 误诊 漏诊4 缓解期治疗不能坚持 32 护理评估 患病及治疗经过 评估疾病对病人日常生活和工作的影响程度 评估与哮喘有关的病因和诱因 有无变应原 污染空气 过敏食物 药物接触史 有
12、无受凉 气候变化 剧烈运动 妊娠等诱因 有无易激动 紧张 烦躁不安 焦虑等精神因素 有无家族史 心理 社会状况 有无不良心理反应 以及对治疗的信心等 33 一般状态 评估病人的生命体征和精神状态 观察呼吸频率和脉率的情况 皮肤和黏膜 观察口唇 面颊 耳廓等皮肤有无发绀 唇舌是否干燥 皮肤弹性是否降低 胸部体征 观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现 听诊肺部有无哮鸣音 呼气音延长 有无胸腹反常运动 轻度哮喘或非常严重哮喘发作时 可不出现哮鸣音 护理评估 34 血常规 有无嗜酸性粒细胞 中性粒细胞 动脉血气分析 有无Pa02降低 PaCO2是否增高 有无呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 特异性变应原的
13、检测 特异性IgE有无增高 痰液检查 涂片有无嗜酸性粒细胞 痰培养有无致病菌 肺功能检查 有无FEV1 FEV1 FVC VC等下降 有无残气量 功能残气量 肺总量增加 有无残气 肺总量比值增高 X线检查 有无肺透亮度增加 若出现肺纹理增多和炎性浸润阴影 提示并发感染 注意观察有无气胸 纵隔气肿 肺不张等并发症的征象 35 1 气体交换受损与支气管痉挛 气道炎症 粘液分泌增加 气道阻塞有关2 清理呼吸道无效与支气管痉挛 痰液粘稠 疲乏 咳痰无力有关3 知识缺乏缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识 常用护理诊断 问题 36 1 病人呼吸困难缓解 能进行有效呼吸 2 能够进行有效的咳嗽 排出痰液 3
14、能够正确使用雾化吸入器 目标 37 气体交换受损1 环境与体位 保持环境的舒适 安静 整洁 避免接触过敏原 发作期绝对卧床 取坐位或半卧位 2 缓解紧张情绪 多巡视病人 耐心解释病情和治疗措施 给予心理疏导和安慰 消除过度紧张状态 3 病情观察 严密观察病情变化 保持呼吸道通畅 护理措施及依据 38 气体交换受损 护理措施及依据 4 氧疗 鼻导管或面罩吸氧 氧浓度 40 氧气应温暖湿润 经药物治疗无效 则机械通气治疗 5 饮食 给予营养丰富易消化的饮食 避免进食有过敏或刺激性 油炸的食物 注意补充水分 6 口腔与皮肤护理 保持皮肤的清洁 干燥和舒适 漱口 保持口腔清洁 39 7 用药护理 2
15、激动剂 2受体功能下调 气道反应性增高 不宜长期规律使用茶碱类 胃肠道反应 恶心 呕吐 循环系统症状 心率快 心律失常 BP下降 兴奋中枢 烦躁 死亡 浓度不宜过高 速度不宜过快 监测血茶碱浓度 护理措施及依据 气体交换受损 40 7 用药护理 糖皮质激素 口咽部念珠菌感染 声音嘶哑 胃肠道反应 肥胖 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡 反跳现象 用后漱口 饭后服用 递减药物剂量 联合使用小剂量其他 色苷酸钠及尼多酸钠抗胆碱药酮替芬白三烯调节剂 护理措施及依据 气体交换受损 41 8 重症哮喘病人的护理 重症哮喘 指哮喘发作严重 持续在24小时以上 经一般的支气管舒张剂治疗无效者 临床上称为
16、重症哮喘患者不能讲话 出现意识障碍 呼吸音 哮鸣音减弱或消失 胸腹反常运动 奇脉 血压下降 严重脱水 PaO26mmHg 有时持续1 2天 护理措施及依据 气体交换受损 42 重症哮喘诱发因素 感染未控制 致敏原持续存在 严重缺氧或二氧化碳储留及酸中毒 严重脱水 痰液粘稠 形成痰栓 激素减量不正规 严重并发症 如肺不张 气胸 纵隔气肿 心肺功能衰竭等 43 重症哮喘病人的护理 1 专人护理 持续监测患者的生命体征变化 防止发生并发症 2 给予持续低流量吸氧 保持呼吸道的通畅 3 注意补充足够的水分 防止痰液粘稠阻塞气道 维持水电解质的平衡 4 做好基础护理 防止误吸等并发症的发生 5 做好抢救准备 遵医嘱按时用药 6 严密观察病情变化 作好记录 44 清理呼吸道无效 1 病情观察 观察病人咳嗽情况 痰液性状和量 2 补充水分 哮喘急性发作时 病人常伴脱水 痰液黏稠 形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难 饮水2500 3000ml 日 以补充丢失的水分 稀释痰液 重症者应静脉补液 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 3 促进排痰 痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入 指导病人进行有效咳嗽 协助叩
