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1、1 是北京市卫生局医政功能的延伸 卫生局从2002年开始进行工作调整 陆续成立了15个质量控制和改进中心 要求本行业的专家对本专业进行行业标准化 规范化的制定 提出持续的改进措施 建立起有效推动行业自律的机制 并对辖区内的医疗机构进行监督管理 包括 麻醉 院感 美容 医学影像等 中心 北京市病案质量控制和改进中心简介 2 北京市病案质量控制和改进中心 以下简称 中心 于2005年成立 相继开展了 北京地区病案管理科室情况调查 门急诊病历手册 一本通 的实施和督导检查 制定了 北京市医疗机构病案信息管理办法 试行 和 北京市医疗机构病历书写及质量管理规范 试行 等一系列的行业管理要求 北京市病案
2、质量控制和改进中心简介 3 ICD 10编码新进展与要点解析 第一部分病案首页的填写与主要诊断的判定第二部分关于ICD 10疑难编码与常见错误解析第三部分病案管理的流程简介第四部分病案管理人员与临床医师的沟通 4 ICD 10编码新进展与要点解析 第一部分病案首页的填写与主要诊断的判定 5 病案首页的填写 病案首页浓缩了病案中最重要的内容 传统的病案首页主要是为医疗服务 它可以使得其他医务人员在诊治患者时 对其疾病及一些重要的情况一目了然 病案首页的作用不断地变化 扩展 目前的首页内容已经成为临床研究 医疗管理 医疗付款等方面的重要数据来源 6 北京市医疗机构进行的首页修改 2006年北京市卫
3、生局 劳社局 发改委 财政局为了有效控制医疗费用 激励医院加强内部管理 合理利用医疗资源 降低医疗成本 开展了诊断相关组预付款制度 DRGs PPS 项目的研究 以前是按服务项目付费 现在研究按病种付费 避免医疗过度和医疗不足 7 北京市医疗机构进行的首页修改 北京市医疗机构按卫生局文件 京卫医字 2007 17号 的精神对住院病案首页进行了相应的修改 增加了病案附页 出版了诊断分类 ICD 10 临床版和手术操作分类 ICD 9 CM 3 临床版 为诊断相关组预付款制度的持续和有效地开展做了前期准备 8 北京市医疗机构进行的首页修改 2008年3月 北京市卫生局成立了 诊断相关组预付款制度
4、DRGs PPS 研究与推进工作专家组 京卫医字 2008 74号文件 对医疗机构开展诊断相关组预付款制度的情况进行督导检查 解决实际工作中的问题 9 图 住院病案首页附页 10 北京朝阳医院对住院病案首页的修改 在执行北京市卫生局相关文件的前提下 从医院管理 病案管理和医院统计的专业出发 我院从2004年开始对病案首页内容进行了适当的调整 11 图 首页正面 增加了患者是否由其他医院转入 将原来的医院感染名称 改为 按解剖系统分类 医院感染部位 1 呼吸道2 消化道3 泌尿道4 浅表切口5 深部切口6 器官腔隙7 其它8 无 医院感染疾病 等项目 12 图 首页背面 13 病案首页的填写 1
5、 根据 关于使用北京市统一病案首页的通知 91 京卫医字第43号 转发卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 京卫医字 2001 133号 和 关于规范住院病案首页填报工作的通知 京卫医字 2007 17号 文件的规定 制定本住院病案首页填写要求 2 住院病案首页必须在住院病历回收之前 由主管医师将首页各项内容按有关规定认真填写完毕 凡栏目中有 的 应在 内填写适当数字 栏目中没有可填内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 14 病案首页的填写 3 医院名称的上方的22位医院代码 在 内印刷或填写单位专用代码 4 左眉栏处增加 医疗保险手册 卡 号 为今后建立保险卡和条形码管理做准备 5
6、 医疗付款方式是指住院患者对本次住院所产生费用的支付形式 分为 1 社会基本医疗保险2 公费医疗3 大病统筹4 商业保险5 自费医疗6 新农合7 一老一小8 其他 在 口 内填写相应阿拉伯数字 15 病案首页的填写 6 病案号 指医疗机构按照某种顺序分配给患者的独一无二的个人标识符 它可用于连接个人在医疗机构中相关的信息资料 如患者多次住院则应使用同一病案号 7 姓名 入院个人具有法律效力的正式名称 包括 姓和名两个部分 8 性别 指入院者个人的性别 包括 1 男性2 女性3 不确定说明 3为真两性畸形或不确定者 变性者经历变性手术后在住院档案中应当有他们原来的性别记录 16 病案首页的填写
7、9 年龄 指周岁年龄或天数 不足一周岁婴幼儿 10 婚姻 个人入院时所处的婚姻状态包括 1 未婚2 已婚3 离婚4 丧偶11 职业 指个人现有职业 即个人入院时主要从事的工作或职务 须填写具体的工作类别 如 公务员 职员 医师 教师 记者 煤矿工人 农民等 不能笼统填写工人 干部 退休 其他等 不可把农民及小商贩者填为无职业者 17 病案首页的填写 12 出生地 分娩发生的实际地区 应填写某省或某市 13 民族 历史上形成的 处于不同社会发展阶段的各种人的共同体 在我国共有56个民族 14 国籍 是指一个人属于某一国家的国民资格 15 身份证号 具有中华人民共和国国籍的公民所具有的 由十七位数
8、字本体码和一位数字校验码组成的一组特征组合码 住院患者入院时要如实填写 第十八位数字的计算方法为 doc 18 病案首页的填写 16 工作单位及地址 指就诊时患者的工作单位及地址 若无工作单位 填写 17 户口地址 现住址 入院患者户籍所在地具体地理位置的地址 按户口簿上登记的户口所在地填写 现住址按现在居住地填写 18 联系人姓名 医院能寻找到的具有正常行为能力并与入院患者有一定关系的人员姓名 最好是患者的直系亲属 某些情况下 可以是患者的其他亲属 朋友 同事等 19 病案首页的填写 19 入院日期 住院患者正式办理住院手续的日期 以每日零时为界计算入院日期 20 入院科别 住院患者入院时所
9、入住的具体科别 21 住院患者在住院期间有无从一个科室转到另一个科室及转出 转入的具体科室名称 如超过一次以上的转科 用 连接表示 按转科顺序填写 20 病案首页的填写 22 出院日期 住院患者完成一个治疗阶段并且正式办理出院手续的日期 以每日零时为界计算日期 23 出院科别 住院患者结束一个治疗阶段 办理出院手续时所处的具体科别 正式办理出院手续当日所处的科别 24 实际住院天数 任何接受入院治疗的患者的住院总天数 可以由患者入院日期减去出院日期计算得到 入院日与出院日只计算一天 例如 2007年6月12日入院 2007年6月15日出院 计住院天数为3天 21 病案首页的填写 25 门 急
10、诊诊断 指患者在住院前 门 急 诊医师在评价疾病的特征和性质或一个患者的病情后得出的判定结果 即住院通知单上填写的门 急 诊诊断名称 26 入院时情况 患者入院时表现出来的各项生命体征情况及疾病的特征和性质 危 指患者生命指征不平稳 直接威胁患者的生命 需立即抢救的 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立刻明确诊断和治疗的 一般 指除危 急情况以外的其它情况 22 病案首页的填写 27 入院诊断 患者入院后由主治医师或主治医师以上级别的医师首次查房在评价患者疾病特征和性质或患者病情后得出的判定结果 28 出院诊断 患者出院时 临床医师根据对患者所做的各项检查 治疗 转归以及门
11、急诊诊断 入院诊断 手术前后诊断 病理诊断 院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断 并发症 伴随症 住院患者的每次出院都必须有一个主要诊断 23 病案首页的填写 29 出院情况 在患者出院时 医师对患者住院期间所确诊疾病转归情况的判断 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 当疾病症状消失 但功能受到严重损害者 只计为好转 如 肝癌切除术 胃毕 式吻合术 如果疾病症状消失 功能只受到轻微的损害 仍可以计为治愈 如 胃 息肉 病损切除术 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 未愈 指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 死亡 包括未办
12、理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及因其他原因而离院的患者 24 病案首页的填写 30 ICD 10 指 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十版上的编码 31 损伤 中毒的外部原因 造成损伤的外部原因和引起中毒及其它副作用的物质 包括自然环境 物质条件和身体状况等 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服青霉素 不可以笼统填写车祸 外伤等 32 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 25 病案首页的填写 33 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入
13、院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 医院感染的诊断标准按 卫生部关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 卫医发 2001 2号 执行 26 病案首页的填写 34 药物过敏 也称药物变态反应 是因用药引起的一类不正常的免疫反应 须填写具体的药物名称 不得空项或填错 如果患者对一种以上的药物过敏 应该逐一填写药物的名称 以患者提供的药物名称为准 包括药品的商业名称 每种药物名称之间以逗号分隔 27 病案首页的填写 35 HBsAg 乙型肝炎表面抗原 36 HCV Ab 丙型肝炎病毒抗体 37 HIV Ab 获得性
14、人类免疫缺陷病毒抗体 38 诊断符合情况 在患者到医院就医的过程中 临床医师根据对患者所做的各项检查 治疗 转归等 与前一阶段医师对患者做出的诊断相比较 从而判断诊断相符情况 包括 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理及放射与病理五项 28 病案首页的填写 39 抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 患者的抢救 每一次抢救都要有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 无记录者不按抢救计算 抢救次数 经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出项生命体征不平稳而进行抢救者 按第二次抢救计算 抢救成功次数 如果病人有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最
15、后一次为抢救失败 29 病案首页的填写 40 签名 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 编码员 指负责病案编目的分类人员 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 30 病案首页的填写 41 手术 操作编码 指 国际疾病分类第九版临床修订本 ICD 9 CM3上的编码 42 手术 操作日期 患者在此次住院期间被实施手术或操作的具体日期 43 手术 操
16、作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 44 手术 操作医师 参与该次手术 或操作 的医师姓名 应与手术 或操作 记录中的手术 或操作 医师姓名一致 31 病案首页的填写 45 麻醉方式 该次手术 或操作 对患者选用的麻醉方式 如 全麻 局麻 硬膜外麻等 麻醉方式应该与手术 或操作 记录中的方式一致 46 切口愈合等级 47 护理级别 患者在住院期间 主管医师根据患者临床状态 依赖程度和 或治疗需要上判断 给予患者实施不同级别的护理 亦称分级护理 患者住院全程分为三个护理阶段 入院护理 住院护理 出院护理 护理转归 32 病案首页的填写 48 随诊 又称为随访 是指追访性的诊疗服务 健康指导及患者的病情追踪 由医师根据情况指定并指出随诊时间 如需随诊 还须填写随诊期限 按要求随诊的病例 由医师根据情况指定 并指出随诊时间 在 内填写相应数字 49 示教病例 指有教学意义的病案 需要做特殊的索引以便查找使用 50 病案质量 按医院评审标准填写 33 病案首页的填写 51 尸检 指用病理解剖学观点对尸体进行尸体剖检学检查 对于住院期间死亡或来院已经死亡的死者 应尽量动员并
