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1、医嘱处理制度 ICU廖奇华 1 关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 是根据患者病情制订的诊疗计划 是护士执行各项治疗的依据 医嘱由医生护士共同完成 2 医嘱的法律效力 医嘱也是 医疗事故处理条例 所规定的法庭证据 侵权责任法 的实施 已没有主观病历和客观病历之分 患方可以复印所有的病历资料 发生纠纷的病历中任何一个地方 包括医嘱 被发现作假 整份病历就会失去法律效力 医疗机构就会被直接推定有错 负全责 3 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱 临时医嘱 书面医嘱 口头医嘱等口头医嘱 书面医嘱长期医嘱 临时医嘱长期备用医嘱 临时备用医嘱 4 长期医嘱的概念 长期医嘱
2、是指执行两次以上的定期医嘱 有效时间在24小时以上 当医生注明停止时间后失效 5 规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名 科别 床号 住院 病历 号 页码 起始日期和时间 医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 黑色 6 长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规 护理级别 饮食 病重或病危 非病重病危不写 体位要求 特殊处理 监测血压 脉搏 呼吸Q2h 记录出入量 雾化等 常用口服药 注射用药 静脉用药 7 临时医嘱的概念 临时医嘱指一次完成的医嘱 有效时间在24小时内 一般仅执行一次 包括诊断性的一次性检查 处置 临时用药 有的临时医嘱限定执行时间 如会诊 手术 检
3、验 X线摄片及各项特殊检查等 有的临时医嘱需立即执行 如阿托品0 5mg肌注 st 出院 转科 死亡等列入临时医嘱 8 规范的临时医嘱单设计及内容 临时医嘱的项目包括患者姓名 科别床号 住院 病历 号 页码 日期 下达医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 临时医嘱内容包括各种医技检查 临时处置 临时治疗 病危病重 出院 转床 长期备用医嘱 PRN 的执行记录 红色 9 医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单排在正数第二 三位 按页数顺序逆排 出院病历中医嘱单的排列顺序 长期医嘱单 临时医嘱单 体温单排在倒数第二 三位 按页数顺
4、序顺排 10 资质 取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱 11 关于执行医嘱 1 临床科室护士负责打印医嘱执行单 并与管床的责任护士核对执行 责任护士执行医嘱后 在医嘱执行单上签署执行时间和姓名 2 在执行医嘱的过程中 必须严格遵守查对制度 以防差错和事故发生 执行医嘱时严格执行床边双人查对制度 12 关于执行医嘱 1 临床科室每天对所有患者医嘱必须总核对一次2 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制 医嘱执行单在科室专项保存 13 规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱 正在进行无菌操作 医生不能书写医嘱 而患者又急需处理 患者
5、突然出现病情变化 医生不能立即到达现场给患者紧急处理 在这些特殊情况下 医生可以使用口头医嘱 建立与完善医护人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 确保患者的医疗安全 对此要有严格的管理措施 14 护士怎样正确执行口头医嘱 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时 医生准确的下达 护士复述一便 医护双方确认无误 双重检查 护士执行 护士执行后将相关物品留存 药物 安瓿 药瓶等 待抢救结束后核查 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记录本中 抢救结束后 医师根据抢救记录本据实补记医嘱 医嘱时间应为抢救时下达时间 15 护士怎样正确执行口头医嘱 1 建立执行医嘱制度 对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识 突
6、出抢救时的急需 而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要 应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率 2 做好口头医嘱的管理医生是关键 应严格做到 清晰地读出药物名称 剂量 不要用容量单位表示 用药途径 复读2遍以上确认 16 护士怎样正确执行口头医嘱 3 护士是医嘱的直接执行者 应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认 现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后 应直接记录下来作为口头医嘱的凭证 以备核查 17 护士怎样正确执行口头医嘱 4 应在抢救结束后 尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作 在2h内据实补记 医生离开抢救现场之前 应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名 执行护士确认签字后医生方可离开 5
7、 特殊药物 如剧毒 麻醉等药物不能执行口头医嘱 18 护士怎样正确执行口头医嘱 6 执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶 安瓿遗弃 以作为核对时使用 7 建立双方查对制度 确保口头医嘱的正确实施 保证患者安全 同时确保医疗记录和护理记录的一致性 19 发生相关医嘱不良事件的原因分析 1 对医嘱重要性认识不足 制度落实不到位2 医嘱阅读不详查对不严 不能严格把关3 签名签时不严谨 缺乏三严作风4 忽略特殊情况下的医嘱执行问题5 护士缺乏基本药学知识 临床经验不足 6 对医嘱中问题习以为常 7 医生对医嘱中的问题不够重视 20 落实 护士条例 护士条例 护士义务中关于违法违规医嘱的规定成为护理管理
8、的热点 护士如执行了违法违规医嘱有无责任 如有 将如何定性 两方观点 A 护士执行违法违规医嘱 明显违背 护士条例 关于护士义务十七条之规定 应承担一切相应后果 B 如非明确错误医嘱 或者护士已经提出疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行而产生后果 护士无责任 21 落实 护士条例 护士条例 为护士应对违法违规医嘱明确了应对方向 相关案例则为护理管理敲响了警钟 对违法违规医嘱的监管势在必行 否则 等待我们的 很可能会登上法律的审判台 22 落实 护士条例 护士条例 关于对违法违规医嘱的规定明确指出护士对合作伙伴 医生的诊疗方案具有监管的责任 护士执行有违反法律 法规 规章或诊疗技术规范规定的医
9、嘱 由此产生后果的 护士应承担相应的法律责任 医生执意不改 护士应及时报告 若继续执行该错误医嘱导致后果的 护士同样须承担连带责任 23 落实 护士条例 责任轻重判断 行政处分 责令改正 给予警告 暂停执业活动 吊销其护士执业证书造成医疗事故的 按照 医疗事故处理条例 相关规定处理 24 规范执行医嘱与保障患者安全 临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的 要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全 所以无论在什么情况下 临床各环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节 25 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序
10、 做到正确执行医嘱 主要措施 1 在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通 做到正确执行医嘱 不使用口头或电话通知的医嘱 2 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述 在执行时实施双重检查 26 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 主要措施 3 接获口头或电话通知的患者 危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须规范 完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用 27 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之五 提高用药安全主要措
11、施 1 诊疗区药柜内的药品管理规范 2 有误用风险的药品管理制度 规范 3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序 且有签字证明 4 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌 28 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 5 输液操作规范与安全管理制度 有预防输液反应措施 医院能集中配制或病区有配制专用设施 6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序 医师 护士知晓并能执行这些观察制度和程序 且有文字证明 7 临床药师应为医护人员 患者提供合理用药的方法 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 8 合理使用抗菌药物 29 病历书写基本规范 对医嘱的相关规定 医嘱内容应
12、当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 1 医嘱内容及开始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 采用24小时制应当具体到分钟 2 静脉输入多种药物时 应合理分步开出医嘱 护士严格按医嘱分步执行 3 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样 医生签全名 并通知护士 30 病历书写基本规范 对医嘱的相关规定 4 长期备用医嘱 PRN医嘱 应写在长期医嘱栏内 执行前需查看上一次医嘱执行时间 每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录 并注明执行时间 5 临时医嘱有效时间在24小时内 指定执行的临时医嘱
13、应严格在指定时间内执行 即刻医嘱执行时间不超过15分钟 临时备用医嘱 SOS 仅在12小时内有效 过期尚未执行则失效 每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名 31 病历书写基本规范 对医嘱的相关规定 6 重整医嘱由医生进行 应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线 在线以下写 重整医嘱 和日期 时间 整理人 另取一张医嘱单 或在红线以下 在第一行格内写 重整医嘱 并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间 将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下 但不得改动原医嘱日期 时间和内容 32 病历书写基本规范 对医嘱的相关规定 7 分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线 表示以前医嘱全部停止 患者转
14、科 出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科 出院 死亡时间 并用红笔在长期医嘱下划一横线 8 一般情况下 护士不执行口头医嘱 若因抢救危重患者要执行口头医嘱时 护士应当复述医嘱内容 在得到医生认可后方可执行 抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱 不得超过6小时 33 病历书写基本规范 对医嘱的相关规定 9 有药物过敏试验的医嘱 应将结果记入临时医嘱内 阳性者用红笔写 阴性者用蓝笔写 并注明药物批号 10 同一护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时 可在第一项和最后一项医嘱的日期 时间栏内签注处理 执行日期 时间并签全名 中间的各项医嘱的日期 时间 护士签名均可用 代替 34 谢谢聆听敬请指正 35 2020 3 31 36
