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1、外科休克病人的护理 3 31 2020 0 概述 3 31 2020 1 3 31 2020 2 3 31 2020 3 按病因分类 低血容量性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克 心源性休克 大量失血失液 严重创伤导致的休克 3 31 2020 4 病理生理 3 31 2020 5 有效循环血量锐减 心跳加快 心排出量增加 动脉血压下降 交感 肾上腺轴兴奋 维持循环相对稳定 非生命器官的毛细血管前括约肌收缩 后括约肌相对开放 动静脉间短路开放 微循环处于 只出不进 的低灌注状态 暂时保障心 脑等生命器官血液供应 3 31 2020 6 3 31 2020 7 细胞因长时间缺血缺氧而无氧
2、代谢 心 脑器官灌注不足 休克加重 大量酸性产物蓄积 进一步降低了回心血量 心搏出量继续减少 血压下降 使毛细血管前括约肌舒张 而后括约肌对缺氧耐受力强 处于相对收缩状态 微循环处于 只进不出 的再灌注状态 血液滞留 毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗 表现为血压进行性下降 意识模糊 发绀和酸中毒 3 31 2020 8 3 31 2020 9 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态 微循环处于 不进不出 的停滞状态 易形成微血栓 甚至引起弥散性血管内凝血 DIC 多器官功能受损 组织器官缺氧更加严重 凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活 内脏或全身广泛出血 3 31 20
3、20 10 3 31 2020 11 护理评估 3 31 2020 12 有无肠梗阻 严重腹泻 大面积烧伤渗液等大量失液史 了解病人有无外伤大出血病史 是否存在严重的局部感染或脓毒症 发病以来是否进行补液等治疗干预 3 31 2020 13 3 31 2020 14 3 31 2020 15 心理 社会状况 3 31 2020 16 1 血 尿和粪常规 红细胞计数 血红蛋白值和血细胞比容测定 降低提示有失血 升高则提示有失液 血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在 尿比重增高常提示血容量不足 黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血 3 31 2020 17 2 动脉血气分析 组织细
4、胞缺氧 血pH和PaO2降低 PaCO2因肺换气不足而升高 也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低 3 31 2020 18 3 中心静脉压 CVP 5cmH20提示血容量不足 15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 20cmH20提示充血性心力衰竭 3 31 2020 19 4 肺毛细血管楔压 PCWP PCWP正常值为6 15mmHg 降低反映血容量不足 较CVP敏感 增高则反映左心房压力增大 3 31 2020 20 5 其他检查 3 31 2020 21 尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS 3 31 202
5、0 22 与大量失血 失液有关 与微循环障碍 缺氧和呼吸形态改变有关 与感染或组织灌注不良有关 受伤 压疮 MODS等 3 31 2020 23 3 31 2020 24 解开领扣 解除气道压迫 使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物 通过鼻导管或面罩给氧 必要时行气管插管或气管切开 给予呼吸机辅助呼吸 3 31 2020 25 纠正组织低灌注和缺氧的关键 应迅速建立静脉通道 根据监测指标估算输液量及判断补液效果 3 31 2020 26 对创伤的病人 应做包扎 固定 制动 止血 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等 必要时可使用抗休克裤止血 在控制腹部和下肢出血的同时 可促使血液回流
6、改善重要脏器的血供 3 31 2020 27 如镇静止痛 保暖 3 31 2020 28 体位 急救病人可取去枕平卧位 或临时安置病人头和躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 卧位 以增加回心血量及减轻呼吸困难 3 31 2020 29 呼吸道管理 3 31 2020 30 维持正常体温 3 31 2020 31 预防损伤 3 31 2020 32 1 意识和精神 若神志清醒 说明循环血量已基本满足 如果表情淡漠 烦躁不安 谵妄 嗜睡或昏迷 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍 3 31 2020 33 2 生命体征 病人脉搏细速 呼吸急促 收缩压 90mmHg 脉压 20mmHg 表明休克存在 血
7、压回升 脉压增大 表明休克好转 呼吸大于30次 分或小于8次 分表示病情危重 多数休克病人体温偏低 但感染性休克病人常有高热 若体温突升至40 以上或骤降至36 以下 均提示病情危重 3 31 2020 34 休克指数 3 31 2020 35 3 皮肤色泽和温度 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白 发绀或呈花斑状 甚至有瘀斑 四肢湿冷 如果肢体皮肤干燥 红润 四肢转暖 说明末梢循环恢复 3 31 2020 36 4 尿量 尿量少于25ml h 表明血容量不足 尿量小于17ml h 尿比重低而固定者 表明已发生急性肾功能衰竭 尿量大于30ml h时 表明休克在改善 3 31 2020 37 5 辅
8、助动态监测 定时监测血 尿 粪便常规 血电解质 肝肾功能 血气分析 CVP及PCWP等检查 了解休克状态和治疗效果 3 31 2020 38 1 扩容的护理 3 31 2020 39 1 扩容的护理 3 31 2020 40 1 扩容的护理 表4 2中心静脉压及血压与补液的关系 补液试验 取等渗盐水250ml 于5 10分钟内经静脉滴入 若血压升高而CVP不变 提示血容量不足 若血压不变而CVP升高3 5cmH2O 则提示心功能不全 3 31 2020 41 2 应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物要从小剂量 低浓度开始 遵医嘱控制输入速度 血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用 否则会
9、导致血压急剧下降 避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死 如果注射部位红 肿 痛 应立即更换滴注部位 患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛 3 31 2020 42 3 配合处理原发病 如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备 感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶 3 31 2020 43 4 纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多伴随酸中毒 一般病人经补液扩容即可缓解 严重者应遵医嘱补充碱性溶液 常用药物为5 碳酸氢钠 为了调节休克病人应激反应 常需要遵医嘱使用糖皮质激素 多采用大剂量短程突击疗法 改善细胞代谢 常用辅酶A 细胞色素C等药物 可增加细胞内能量供应 恢复细胞功能 有
10、利于保护重要脏器功能 3 31 2020 44 5 维护重要器官功能的护理 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 维护肺功能 对休克合并心力衰竭 急性肺水肿者 可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能 对于休克伴尿少的病人 遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂 预防急性肾衰竭 3 31 2020 45 6 防治感染 在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则 避免医源性感染 对有外伤或创面的病人 应及时换药 保持伤口或创面清洁干燥 加强口腔和呼吸道护理 预防肺部感染 加强留置导尿管的护理 预防泌尿道感染 遵医嘱合理 正确使用有效抗生素 3 31 2020 46 3 31 2020 47 3 31 2020 48 2020 3 31 49
