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1、肛垫下移学说与PPH手术 旧观点 静脉曲张理论 痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血 及扩张和曲张而形成的柔软的出血 栓塞或团块突出静脉团 并因此而引起的出血 栓塞或团块突出是血管本身的病变 2 痔区血供的来源及分布 直肠上动脉在直肠中部分为左右2支 其中右支又分为右前和右后2支 其3个终末支构成3个母痔 分别在右前 右后和左正中的位置 3 痔的近代概念 痔不是曲张静脉 而是血管垫 不能认为是一种病 只有肛垫组织发生异常并伴随症状时 才称为痔病 只有痔病才需要治疗 治疗目的是消除症状 4 痔的定义 痔的近代概念认为 痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫 AnalCushion 是每
2、个人皆有的正常结构 定义 痔是肛垫病理性肥大 移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 5 治疗原则 明确痔的本质 不可 见痔就治 痔的疗效标准是症状解除 不是消除痔体无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症 6 内痔的分期 I期 便时出血无内痔脱出 便后出血自行停止II期 便时出血伴内痔脱出 便后可自行回纳III期 便时出血伴内痔脱出 需手助回纳IV期 内痔永久脱出 无法回纳 7 痔病形成的已知因素 A腹泻性疾病一溃疡性结肠炎一功能性腹泻一非感染性胃肠炎和结肠炎一感染性腹泻一缺血性结肠炎 B直肠排空困难C与女性生殖期有关的因素一月经前综合征一妊娠一分娩D久坐久立 久卧 8 PPH
3、手术原理 断流 切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供 使术后痔核趋于变小并萎缩 悬吊 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层 向上悬吊脱垂的内痔 使其不再脱垂 9 手术原理示意 10 11 12 13 14 PPH手术适应症 严重二度 三度 四度的内痔 及以内痔为主的混合痔 尤其是环形痔直肠粘膜脱垂 15 PPH手术麻醉的选择 局部麻醉 迷走反射 椎管麻醉 腰 硬外 骶管麻全麻 静脉 气管插管国外多选择全麻 国内多选择椎管内麻影响术中操作及术后的并发症选择局麻要谨慎 16 PPH手术体位的选择 截石位 较常用 但术中痔区血管扩张 可能会影响手术操作 折刀位 暴露良好 且痔区血管不扩张 手术操作容易
4、 但需特殊要求的手术床 麻醉观察不方便 侧卧位 病人较舒适 但手术暴露较差 17 术前的其它注意事项 骶麻后肛管内能容纳3指者 不做常规扩肛常规会阴部及肛管内消毒女性病人要注意阴道消毒60岁以上男性病人常规准备导尿管留置 18 PPH手术要点 荷包缝合高度齿线上2 5 4厘米深度粘膜下层改良 荷包 的概念不能 跳针 在一个平面上单荷包 双荷包的选择 术后止血活动性出血必须缝扎器械的使用收至最紧 1 0毫米击发前保持吻合器收紧30秒击发后保持吻合器收紧30秒 19 PPH手术前后比较 照片提供上海长海医院肛肠科傅传刚教授 20 PPH手术与外剥内扎术的比较 21 PPH术后处理 切除标本常规送病
5、理学检查术后当天给予静脉补液和抗生素次日起开始半流饮食改用口服抗生素给予一些易于排便的药物 使大便较易排出 病人大便后 应保持会阴部清洁 如用清水冲洗等 22 PPH术后处理 静脉补液一般不超过1 000毫升 可适当加用抗生素 60岁以上的男性病人术后大多留置导尿 术后第二天拔出 术后无需留置止痛泵 当天晚上有部分病人感觉疼痛 非锐痛 可临时给予止痛剂 但较以前常规手术有明显的改观 尤其是病人术后首次排便 病人一般没有什么痛苦 病人术后1 3天出院 23 PPH术后并发症的预防和处理 近期并发症 术后出血 术后的疼痛 术后尿潴留 远期并发症 出血 吻合口狭窄 术后复发 24 术后近期出血 多发
6、生在术后24小时之内可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整 或吻合口渗血所致 25 术后疼痛 术后吻合口的水肿 造成直肠壁的牵张疼痛 术中吻合口过于靠近齿状线 造成的躯体神经传导的疼痛 病人的心理因素也起到很大的作用 26 引起术后尿潴留的原因 骶麻的后继影响 尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人 术后病人会阴部的不适 包括术后的疼痛和惧怕心理 术后病人行动不变 在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿 术中补液太多太快 27 术后疼痛 吻合口设计过低过度扩肛置入CAD时肛管皮肤受损合并外痔的处理吻合切割过深括约肌痉挛感染及感染处理 28 术后合理饮食 1 手术当日宜进流质 较严重的痔疮
7、患者可延至次日 如牛奶 蛋汤 米汤 藕粉等 但不宜吃鸡汤等含油脂较多的汤汁 以防止患者在术后过早排便导致术后创面出血过多 鼓励患者24小时后自行排便 以防止术后便秘及肛周水肿 患者术后3日可适量给予猪肝汤 2 术后第2日 第4日可进食少渣的半流质 如稀饭 肉线面 馄饨及水果等 并鼓励患者按时排便避免正常的排便反射消失 3 从术后的第5日起开始用普食 宜食用鱼 鳖肉等滋肾补阴的软坚散结食物 同时配合进食一定含量的含纤维素的蔬菜水果等 当在术后第7日 第10日内患者要注意不宜多吃含纤维素多的食品 因此时正是切口处线头脱落期 粪便过多或排便次数频繁均可导致切口处继发出血 一般术后第10日以后 即可恢复正常膳食 若术后饮食调理得当 使形成的大便性质偏软 排便次数适当 则有利于伤口愈合 29 出院指导 1合理饮食预防便秘2养成良好的排便习惯3适当的体育锻炼4注意休息 短期内避免重体力劳动5定期复查 30 请指导 2020 3 31 32
