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1、 岗前培训资料杨意平 1 病历书写基本规范注意事项 一 病历的概念病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件 并客观地 完整地 连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的 也是医学科学的档案 现代病历分为两大类 1 纸病历 即目前各家医院采用的形式 2 无纸病历 即电子病历 其法律保护问题有待解决 2 二 现代病历的特点 1 诊治疾病的原始记录 病历既是病人住院期间的系统而完整地临床记录 应真实地反映病人的症状 体征 检查内容 用药或手术等治疗的结果 从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据 因此记录必须真实 准确 客观 及时 完整 规
2、范 2 医学科研与教学的基础资料 3 真实反映医院的服务质量和医疗质量 3 4 法律的可靠证据 在医疗纠纷频发的今天 举证责任倒置的时代中 病历是法律上最可靠的证据 是病人是否受到伤害 伤害的程度和医务人员是否有过错 应承担何种法律责任的重要依据 这就要求医务人员在医疗行为中要注入法律意识 在医疗诉讼中 如病历没有证据或者不足以证明患方的事实主张被否定 则由负有举证责任的医方承担不利的后果 医方不能用病历证明自己的清白就要承担败诉责任 侵权责任法 第六条规定 根据法律规定 推定行为人有过错 行为人不能证明自己无过错的 应当承担侵权责任 5 支付凭证 医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费 是
3、医院收入的依据 患者支付的凭证 也是各种医疗保险 商业保险报销的凭证 4 三 卫生部颁病历书写基本规范 试行 卫生部2010年颁发了 病历书写基本规范 试行 湖南省卫生厅和省中医药管理局相继出台了 病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准 和 中医病历书写规范与质量评价标准 内容十分具体详细 要求的是纸质病历 规范的基本要求是 1 怎么书写病历 2 书写应遵循 客观 真实 准确 及时 完整 规范 十二字原则 3 病历内容应由合法执业医务人员书写或审阅 修改并签字负责 4 规定了医疗活动 包括特殊检查 治疗 手术等 应当由患者本人签署同意书 在一些特定的情况下可由其法定代理人或其近系亲属签署
4、 增加并强调了患者及其近系亲属完全享有知情权与选择权 同时也体现了医务人员不仅在病历书写 而且在整个诊疗过程中都要具备法律意识 5 四 修改 病历书写规范 的原则 1 统一的原则 统一病历书写格式后为病历质量的评审创造了公平 公正的有利条件 2 删繁就简 注重内涵的原则 1 现在的病历仅分为门诊病历 入院病历和再入院病历 均必须由执业医师书写或审阅 签字 2 提高病历的内涵质量 落实部颁病历书写规范的第十条规定 对按照有关规定需取得书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署同意书 6 知情同意 a 对非手术的和 或内科系统患者 自入院当天以后的24小时内 主管医生必须与患者进行一次病情 诊
5、疗措施的告知同意谈话 按统一的规范要求 应与患者或家属进行沟通 并书写记录在案 医患双方签字认同 b 需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的 可发生的并发症及风险和医生采取的防范措施 由患者进行选择 同意或拒绝均应签署意见 主要包括各种穿刺 内镜检查 介入治疗 安置起搏器 气管切开 放射治疗 化疗等 7 c 手术知情同意书 不论手术大小都应在术前与患者讲明术前诊断 拟手术名称 适应症 术中需要置入的内置物及其类型 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 由患者及医师 主刀或主要助手 签名 术中若病情发生意外 与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明 表明态度再签字记录在案 在术后首次病程
6、记录中 或另列一项 将术中情况 术后并发症及应注意事项再告知患方 作必要的沟通 以消除担心和顾虑 d 麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书 8 e 在诊治病程中如发生重大病情变化 尤其是恶化或新发疾病 还应及时再向家属说明 沟通过程中医护人员应本着实事求是 关爱 温馨的体贴患者的精神传递医方的意见 3 强调各种记录的时效性 医生必须在规定的时间内完成 4 增加对患者治疗后的疗效分析记录 使患者及家属了解最终病情与治疗结果 因保护性医疗措施不宜向患者说明的应将情况通知患者近系家属或法定代理人 9 病历书写的时限性 24小时 入院 包括再次或多次 记录 24小时内入出院记录 接班 转入 记
7、录 手术记录 出院记录 死亡记录8小时 首次病程记录6小时 抢救记录病危患者应根据病情随时书写 每天至少一次 记录时间应该具体到分钟交班 转出 记录在交班 转科 前完成 术前小结在术前完成 术后记录应当在术后即时完成 院内急会诊应在申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻书写会诊意见 死亡病例讨论 一周 10 3 合理诊疗 依法行医的原则 新的病历书写规范的执行 要求每位医务人员对依法行医的意识要大大提高 不仅文字上要字斟句酌 还要在内涵上狠下功夫 应意识到写好病历非但不容易 而且比以前更难了 诊疗的合理 合法性要体现在病历的各项记录中 与患者及其家属的沟通 知情谈话记录中 知道哪些必须记录
8、哪些内容如何记录 怎样记录才能更科学 11 五 目前病历书写中的缺陷 对病历书写的态度和认识各科室 各个医生尚存在不同 重视程度也不一样 因此病历的终末质量相差较大 1 医生不认真书写 对卫生部和省卫生厅 中医药管理局颁发的病历书写规范没有学习 也缺乏法律意识 把病历书写视为负担 书写时马虎了事 2 书写内容不规范 不完整 有的病历中还有严重缺陷或流于形式 如三级医生查房中常不记录上级医生查房内容 或记录的仅为三言两语的套话 如某月某日 某某上级医师查房 同意目前诊断和治疗 有的自造诊断名称 伪造病情 这都是不允许的 12 3 不重视知情谈话 法律依据不足 主治的医生 或主刀医生 自己不与患者
9、沟通 签字推给住院医师甚至没有医师执业资格的医生 对自己的查房或手术记录不审阅修改 甚至不签字 有创检查等无同意谈话等 是十分危险的 13 医生医疗服务十个到位 一 心态到位 业务量多时沉着应战 不急不躁 业务量少时不气馁 主动出击 二 咨询电话回答到位 耐心 科学地 自信地回答问题 使其信任 促其就诊 三 了解病情及经济承受能力到位 对初诊病人不仅要全面了解病情 治疗经过 还要尽可能地通过观察交谈了解其经济状况 14 四 体格检查 辅助检查到位 体检要全面有重点 辅助检查既有专科的重点又有是否有并发症存在方面的检测 五 判断确认到位 疾病诊断尽量准而全 要有西医诊断 还要有中医诊断和证候诊断
10、 事实求是地交待可能发生的不良后果 促其重视 又要讲明有诊断的方法 以增其信任 六 治疗措施到位 有机的中西结合 尤其要重点突出中医特色 药物治疗与物理治疗结合 根据其条件采取不同的措施 尽量使其接受 15 七 疗程及影响疗效的因素交待到位 八 随访 跟踪 观察尽可能到位 九 对介绍 带病人来的病人鼓励到位 十 关心 体贴到位 对远道而来的病人 如有短暂小困难 要尽可能地给予解决 16 病案首页的填写 病案首页是浓缩了整份病案中最主要的部分 是提供住院病人的基本情况 出院诊断 出院情况 手术情况 抢救情况和诊断符合情况等近100条基本信息 是医疗信息的综合反映 这些病案首页的信息资料是国家卫生
11、统计信息的主要来源主要缺陷 1 基本信息 如姓名前后不符 谐音字 年龄 住院天数不符 身份证 出生日期乱填 曾有一产妇 98年在我院生小孩 小孩要去外地上户 因为病历上母亲出生日期与小孩出生证上母亲出生日期不符 要求更改 2 损伤与中毒的外部原因 应描述损伤发生的环境条件 存在未填或填写不完整 只笼统写为外伤 摔伤 无具体原因 车祸没表明什么形式的车祸 3 主要诊断 诊断填写主次不清 如主要诊断心律失常 其他诊断冠心病 4 出院情况漏填或填写不准确 盲目追求治愈好转率 5 病理诊断漏填 6 确诊日期有的疾病填写确诊日期比实际日期短 片面追求三日确诊率 7 危重病人抢救次数有的病历中有抢救记录
12、首页未填 病案首页抢救成功次数与病程记录次数不符 造成抢救成功率下降 8 有输血 首页未填 9 漏填过敏物或未用红笔填写 17 目前病案存在的缺陷 一 1 在架病历不按时完成现象时有发生 2 问诊不详细 现病史简单 如上消化道出血病人 现病史中未记录大便性状及呕吐情况 如外伤病人只记录从几米高处落下 没有详细记录受伤机制 有脑震荡诊断 却缺少伤后是否有头痛 呕吐 近段记忆遗忘史的记录 咳嗽吐痰的病人没有记录是咳声有力还是无力 吐痰的颜色 清稀还是浓稠 3 既往史简单 遗漏一些必要的病史 如 遗漏食物药物过敏史 如妇科病人流产史没有记录是人流还是药流 4 体格检查不详细 没有详细记录有意义的阴性
13、体征 如泌尿系结石右下腹疼痛患者未记录肾区是否叩击痛 18 目前病历存在的缺陷 二 5西医诊断依据不足 如 1 无症状 体征 及实验室检查诊断为2型糖尿病 酮症 肾功能不全 无尿频尿急及小便常规检查诊断为泌尿系感染 2 诊断冠心病 肺部感染缺心电图 胸片的检查 3 诊断泌尿系结石 专科情况描述正常的腹部情况 却缺肾区是否叩击痛 4 咳嗽 胸闷 喘促4天诊断为肺冠心病 心脏扩大 病程太短 6诊断标准不清楚如肌酐检查533 9umol L 应诊断为慢性肾衰竭肾衰竭期 临床医师直接诊断为尿毒症 此期血肌酐应大于707umol L 19 病历目前存在的缺陷 三 7诊断不规范如主诉反复畏冷 发热 咳嗽三
14、十年 中西医诊断畏冷发热咳嗽 常见的中医诊断使用西医病名 如淋证 石淋中医诊断为泌尿系感染 泌尿系结石8首次病程记录中鉴别诊断太简单 只与病名想鉴别 CD型病例缺疑难病例讨论 9病例分型不准确10中医辩证分析太简单 不能体现中医特色 未从因到果进行辩证分析 简单的描述为 从四诊来看以XX为主症故中医诊断为XX病 如 患者 男 78岁 反复咳嗽 喘息4年加重半月 辩证分析为 从四诊来看 中老年 咳嗽喘息为主症 故中医诊断为咳嗽 痰湿蕴肺 中医四诊中仅有一诊 且从主诉来看应诊断为肺胀 11病程记录流于形式对于所开的检查结果不追踪 不记录 异常结果不分析 不处理 医嘱更改无说明 病程记录和医嘱无联系
15、 有的记录甚至前后矛盾 实验结果异常 病历中却记录无异常 有的异常检查结果有记录 有诊断 但缺少原因分析 如慢阻肺 肺心病 心功能3级 肝肾功能异常 日常病程记录中有诊断 治疗 无原因分析 20 病历目前存在的缺陷 四 12会诊未在病志中记录 13对于输血病人未记录输血情况 甚至有的缺输血前三项检查和输血协议书 14上级医师查房记录流于形式不能体现其应有的诊疗水平 普遍都 某某上级医师查看病人 同意目前的诊断和治疗 且上级医师未按时签名 致使病人转科后难以再签字 说明 经治医师写好病历后应主动请上级医师阅改并签名 15病历记录前后矛盾 如甲瘤合并糖尿病 治疗却使用葡萄糖 血糖正常 无尿糖 病历
16、中未说明 姓名及入院时间前后不符 医护矛盾 护理入院告知有虾过敏 入院记录中无药物食物过敏史等 21 病历目前存在的缺陷 五 16一些有创诊疗未在病志中记录 如胬肉切除术 17不合理应用抗菌药物 有的抗生素使用一两天就更改 却无更改说明的理由 有的医生使用抗生素无限制 病人住多久就用多久 有一外伤患者有多处粉碎性骨折 住院56天 不间断使用抗生素56天 围术期不使用抗生素 18医嘱不规范医嘱就是处方 书写不正确如药名使用化学分子式10 kcl 0 9 Nacl 0 9 生理盐水 中英文混写 使用商品名 不写剂型 输液不写滴速 药物无使用说明 交病人 病重 需要流质入院 经住院治疗好转 出院还是未改 有的医嘱指令不清 如穴位注射 一日一次 破抗肌注19其他 甲的检查结果放在乙的病历中 在架病历和终末病历的排列顺序错误 首页未用红笔标记过敏物 实验结果不标记 带教老师的字迹潦草 实习医师抄写错误 老师又不阅改 如首页出院应诊断 高血压3级极高危 变成了 高血压3级伴危象 2型糖尿病 变成 2级糖尿病 打印病历固定模版有的内容未修改 有的内容重复 有的拷贝错误如手术时间写成以后得时间 22
