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1、南通市第三人民医院重症医学科田李均 一例复杂腹腔感染的诊治体会 替加环素科会2019 08 20 病史简介 患者女性 72岁 因 腹痛便血三小时 2019 03 0511 00入住我院消化科 既往有高血压及慢性肾脏病史 规律性血透治疗 入院查体 T36 5 P61次 分 R18次 BP200 85mmHg神志清 精神欠佳 肤目无黄染 浅表淋巴结未及肿大 两肺听诊未及异常 心律齐 未及杂音 腹平软 下腹部压痛 伴反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征 移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无浮肿 神经系统 入院诊断 腹痛便血原因待查高血压病慢性肾脏病 尿毒症期 急诊CT 13 00 腹腔散在游离气体
2、考虑消化道穿孔 乙状结肠部分管壁增厚 盆腔少量积液 周围轻度渗出改变 腹主动脉硬化 肝脏小囊肿 胆囊结石伴胆囊炎 轻度胆管炎 双肾体积较小 双肾小囊肿 提示两侧卵巢小囊肿 急诊手术 全麻下行剖腹探查术 14 00 术中探查见 腹腔内有脓性渗液 吸净渗液 探查见回盲部阑尾均正常 左髂窝可见粪便 清除粪便 继续探查 见乙状结肠中部可见约4 3cm破裂口 肠钳夹闭破裂口 再次清除腹腔内残留大便 生理盐水冲洗腹腔 再次探查 未见胃 小肠 其他结肠穿孔 乙状结肠远端未扪及明显占位性病变 直肠 降结肠 乙状结肠 横结肠内均可扪及质地硬的粪块 遂行破裂乙状结肠部分切除 远端缝闭 近端乙状结肠造瘘术 术后患者
3、送ICU 入ICU查体 T36 Hr69次 分 R13次 分 ABp190 90mmHgSPO2100 全麻未醒 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射迟钝 双肺呼吸音稍粗 未闻及罗音 心律齐 各瓣膜听诊区未及杂音 腹部尚软 切口处无明显渗血 造瘘口接造瘘袋 肠鸣音未闻及 NS 入ICU诊断 乙状结肠破裂弥漫性腹膜炎高血压病高血压肾病 尿毒症期 入ICU化验 血常规 WBC14 66 10 9 L N 92 80 WBC3 12 10 12 L Hb91g L PLT232 10 9 L HCT0 28 凝血相 PT15 4S INR1 34 APTT41 50S TT29 70S FIB3
4、40g L ATIII88 1 FDP7 7mg L D D3 27 肾功能 BUN13 4mmol L SCR569 6umol L 肝功能 ALT24U L AST19U L TBIL6 5umol L GLU7 27mmol L TP60 3g L ALB37 2g L Pro BNP 13000pg ml PCT 9 5ng ml 血气 FiO240 PH7 341 PCO236 4mmHg PO2152 7mmHg HCO3 19 7mmol L BE 5 78mmol L NA 135 5mmol L K 5 33mmol L CA 1 050mmol L Lac3 4mmol L
5、 入ICU治疗 抗感染 亚胺培南西司他丁 CVVH 枸橼酸枸橼酸 肝素 机械通气镇静镇痛营养支持 ICU治疗经过 转入ICU 转出ICU 脱机拔管 预后 03 11转回普外科规律性血透03 12MRI左侧额顶叶新鲜梗塞03 26普外科出院04 12康复科出院 腹腔感染的抗菌药物选择 腹腔感染的定义和分类腹腔感染的病原菌2017SIS指南腹腔感染的抗菌药物选择 腹腔感染 Intra abdominalinfection IAI IAI是指腹膜腔 腹膜后感染 不包括肠道感染 IAI是ICU引起脓毒症的第二大病因 IAI是ICU中感染导致死亡位列第二的原因 CurrInfectDisRep2016
6、BMCInfect Dis 2014 高发病率 高病死率 根据感染发病场所 社区获得性腹腔感染 CA IAI 占比 80 胆囊炎阑尾炎胃十二指肠 小肠 结肠穿孔医院获得性腹腔感染 HA IAI 吻合口瘘胃十二指肠 小肠 结直肠穿孔 根据术后是否需要使用抗菌药物 单纯腹腔感染 只累及一个器官 无解剖学破坏 外科切除可清除感染源 仅需要抗菌药物作为预防性治疗 复杂腹腔感染 感染致病菌超越原发受累器官 累及不仅一个器官 在切除感染源后 仍需使用抗菌药物治疗残余感染 根据病因 原发性腹腔感染 腹腔内无原发病灶 病原体来自腹腔以外的部位 通过血性播散 腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散等引起的腹
7、腔感染 继发性腹腔感染 感染的病原菌来自腹腔内 多为急性腹腔内脏器的坏死 破裂 穿孔或者炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔和邻近脏器的感染 第三型 Tertiary 腹膜炎 危重病人的腹膜炎 相对原发性或继发性腹膜炎进行适当处理后仍持续或者48小时后复发 腹腔感染的抗菌药物选择 腹腔感染的定义和分类腹腔感染的病原菌2017SIS指南腹腔感染的抗菌药物选择 病原菌流行病学 不同原发感染部位社区获得性和医院获得性原发 继发或者第三型 2007年5月8日75个国家 1265个ICU13796位成年患者腹腔感染1392例 19 6 其中931例分离出1289样本 腹腔感染的抗菌药物选择 腹腔感染的定义和分
8、类腹腔感染的病原菌2017SIS指南腹腔感染的抗菌药物选择 SurgicalInfectionSociety SIS 1992200220102017 GUIDELINE 风险评估 将患者分为CA IAI和HA IAI 用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗 2 C 符合 脓毒症拯救运动标准 的IAI患者 以及APACHEII 10分的IAI患者 视作高危患者 1 B 对于存在至少两项预示不良结局的生理 表型风险因素者 具有弥漫性腹膜炎者 感染源控制延迟或不足者 应将其视作高危患者 2 B 发生HA IAI和具有感染潜在风险患者 既往90日内至少住院治疗48小时者 既往30日期间在护理机
9、构或长期看护机构内居住者 之前30日内接受过静脉给药治疗 伤口处理或肾脏移植者 既往90日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者 发生术后感染者 已知存在耐药病原体定植或感染者 2 B 抗微生物静脉用药的一般原则 所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性 1 A CA IAI成人患者经验性抗菌治疗选择 HA IAI成人患者经验性抗菌治疗选择 评估患者肠球菌属 MRSA 革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险 2 B 对于HA IAI患者初始经验治疗 可使用推荐CA IAI较高危患者使用的广谱抗菌药 根据患者感染肠球菌属 MRSA 耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染
10、风险 考虑添加其他药物经验治疗 2 B HA IAI成人患者经验性抗菌治疗选择 抗菌治疗时机 如有可能 对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者 在诊断为IAI一小时内即开始抗菌治疗 2 B 对于其他IAI患者 尽早开始抗菌治疗 同时计划后续感染源控制 2 C 如果对感染源控制干预 指外科操作 时已过了药物的两个半衰期 那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药 1 B 成人患者抗菌药物剂量 对于非重度肥胖和未合并明显肾功能或肝功能障碍的较低危患者 使用标准抗菌药剂量 1 B 对于个别较高危患者 考虑使用更高剂量 2 B 根据现有临床数据 标准药动学参数 治疗药物监测 对于明显肾功能或肝功能障碍
11、肥胖症的患者 调整用药剂量 2 B 对于所有患者 不常规延长或持续输注 内酰胺类抗生素 但对于危重症患者和革兰阴性耐药病原菌感染风险者 可考虑使用这种给药方法 2 B 抗菌治疗持续时间 以下患者 限制抗菌药物治疗不超过24小时 外伤性肠穿孔在12小时内接受手术者 1 A 胃十二指肠穿孔在24小时内接受手术者 1 C 急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者 1 A 急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者 1 A 肠缺血而未穿孔的患者 1 C 感染源得到充分控制的患者 应限制抗菌治疗为4日 1 A 明确为IAI且尚未接受确切控制感染源操作的患者 考虑限制抗菌药治疗为5 7日 考虑根据临床指标如发热 白细胞增多 胃
12、肠道功能 用来判断能否更早停止抗菌治疗 对于抗菌治疗5 7日反应不佳者 应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施 2 C 因IAI出现继发性菌血症 已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者 考虑限制抗菌治疗为7日 2 B 病原体针对性抗微生物治疗 对于得到满意的感染源控制和经验治疗的较低危患者 不要基于培养结果更改抗微生物治疗 1 B 对于较高危患者 如果培养结果检出对初始经验方案和后续计划方案耐药的微生物 要考虑修改抗菌治疗 2 C 对于从混合腹腔培养中的较小菌落分离出的高度耐药微生物 目前没有数据供修改方案参考 没有推荐 对于较高危患者 常规降阶梯抗微生物治疗至最窄谱药物 或至针对培养结果分离菌株的有效药物 1 B 小结 控制感染源 尽早 充分 合理应用抗菌药物 早期恰当 调整及时 有效的器官功能支持 CVVH HP 谢谢聆听ThankYou 谢谢您的观看
