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1、普外科病例分析 1 病例1患者女 32岁 家住山区 10年前发现颈部增粗 未经任何治疗 近2 3年来 颈部增粗明显 并感呼吸略有困难 但无声音嘶哑及吞咽困难 自行触摸 颈前可触及多个结节 最大鸡卵大 最小约卵黄大 曾到当地医院就诊 诊断不详 曾服 碘糖丸 治疗 颈前肿物无明显减小 故来我院就诊 病人发病后 无发热及低热盗汗 无多食善饥 无情绪易激动 体重无减轻 睡眠良好 二便无异常 体格检查 体温36 2 C 脉搏70次 min 血压16 0 10 0kPa 120 75mmHg 神志清楚 查体合作 颈部不对称 左侧局部隆起明显 无颈静脉怒张 颈动脉无异常搏动 颈前触诊 左侧可触及2个约5 0
2、cmX4 0cmX4 0cm和3 0cmX3 0cmX2 0cm肿物 右侧可触及一个约1 0cmXl 0cmXl 0cm肿物 肿物可随吞咽上下活动 边界清晰 质地中等度硬 活动良好 部分结节有波动感 无触痛 无血管鸣 气管偏向右侧 胸廓无畸形 肺部检查未见异常 心界不大 心各瓣膜区无杂音 腹平坦 未触及肿物 其他未见异常 辅助检查 甲状腺摄131I率测定 2小时内甲状腺摄131I率为13 24小时摄131I率为30 甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大 内有多枚结节 最大直径4 0cm 最小直径1 0cm 部分结节内见液性暗区 分析思考 1 本病例的诊断及主要依据 2 术前除一般检查外还需哪几
3、项检查 3 术中需特别注意事项 4 本病的鉴别诊断 2 病例1解答 1 诊断 结节性甲状腺肿 依据 病人家住山区有缺碘的可能 病情进展缓慢 无甲状腺机能亢进的一系列症状 颈前可触及肿大的甲状腺 双侧可触及多枚结节 边界清 随吞咽上下活动 T3 T4检查 甲状腺摄131I率正常 2 本病应行颈部及胸部X线检查 因为病人有呼吸困难 颈部X线检查可了解气管受压情况及受压部位 胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿 3 手术中需注意气管受压有无软化 因病人术前有呼吸困难及气管移位 所以可根据术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化 当甲状腺大部切除后 软化气管失去支撑 可出现吸气性呼吸困难 如发生气管
4、软化需将软化气管缝合在周围组织上 防止术后窒息 4 因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上 还借左 右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上 因此吞咽时甲状腺随之上 下移动 因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活动 故可排除颈部淋巴结结核 转移癌等疾病 因病人颈前为多发结节 病情进展缓慢 肿物质软 边界清 无喉返神经受压等症 可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤 3 病例2患者女 28岁 2年前出现情绪急躁易激动 失眠 两手颤动 多食善饥 体重减轻 心悸气短 喜冷怕热 同时出现grit艮球外突 到医院就诊 诊断为 甲亢 给予 他巴唑 等药治疗 服药后病情缓解 上述症状减轻 服药2个月后停药 3个月前 上述症状
5、较前明显加重 同时颈部明显增粗 伴有稀便及大便次数增多 月经不调 故再次来院就诊 门诊以 甲亢 收入外科治疗 体格检查 体温36 8 C 脉搏130次 min 血压18 7 10 0kPa 140 75mmHg 神志清楚 查体合作 双眼球突出 巩膜无黄染 无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 甲状腺弥漫性肿大 可触及震颤 随吞咽上下活动 无结节 无触痛 可听到血管鸣 胸廓无畸形 双侧呼吸运动对称 双肺叩诊清音 听诊双肺无干湿哕音 心界叩诊不大 心率130次 min 心律齐 心前区可听到3 6级收缩期杂音 其余检查未见异常 辅助检查 T3 T4测定T360pmol L T440pmol L 甲状腺摄13
6、1I率测定2小时摄131I率为30 24小时摄131I率70 心电图示窦性心动过速 130次 min 电轴不偏 分析思考 1 本病例的正确诊断及其依据 2 术前须检查的项目是什么 3 本病人有无手术适应证 4 如手术治疗 术前药物准备有几种方法 需达到的标准有哪些 4 病例2解答 1 诊断 原发性甲状腺机能亢进 简称原发甲亢 依据 2年前出现甲亢症状 同时出现甲状腺肿大 突眼 甲状腺触诊对称性增大 有震颤 血管鸣 T3 T4增高 甲状腺摄131I率高峰提前 基础代谢率 脉率130 脉压差65 111为84 甲状腺肿大与甲亢症状同时出现 甲状腺无结节 突眼为原发性甲亢 基础代谢率84 为重度甲亢
7、 2 颈部X线摄片了解气管受压及移位 喉镜检查了解声带功能 病人晨起前 未活动时连测3天血压 脉搏换算基础代谢率 以了解甲亢程度 选择手术时机 3 本病为原发性重度甲亢 并且抗甲状腺药物治疗后复发 手术治疗是绝对适应证 4 术前药物准备需达到病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率稳定在每分钟90次以下 基础代谢率 20 以下 药物准备有两种方法 通常可开始用碘剂2 3周后便可进行手术 仅少部病人服碘二周后症状减轻不明显 可同时服用硫氧嘧啶类药物 直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类药物 仍继续单独服碘1 2周 也可先用硫氧嘧啶类药物 待甲亢症状得到基本控制后停药改服1 2周碘剂 5 手术宜用局部麻
8、醉 手术应轻柔 细致严格止血 结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极 结扎下动脉应远离腺体背面 防止损伤喉上及喉返神经 切除腺体80 一90 保留腺体约成人拇指末节大小 术后主要并发症 术后呼吸困难和窒息 主要原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 喉返神经损伤主要是手术操作直接损伤 少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生 喉上神经损伤多为结扎 切断甲状腺上动静脉时 离开腺体上极较远 未加仔细分离 连同周围组织大束结扎所致 手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除 挫伤或其血液供给受累 都可引起甲状旁腺功能低下 甲状腺危象危象的发生多由于手术前准备不够 甲亢症状未被很好控制所致 5 病例3患者女 48
9、岁 一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物 无疼痛 无红肿 乳头无溢液 未引起注意 未到医院就诊 此后 肿物逐渐增大 生长速度较快 但仍无局部红 肿 热 痛 乳头仍无溢液 亦无低热盗汗 自觉肿物增大至拇指头大小 到医院就诊 门诊以 左乳腺肿物 收外科住院治疗 病人发病后无乳腺周期性疼痛 无明显体重减轻 睡眠及饮食良好 二便正常 体格检查 神志清楚 巩膜无黄染 眼睑无苍白 无贫血貌 颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大 双侧乳头不对称 左侧略抬高 左侧乳房外上象限可见局限性凹陷 表面可见桔皮样外观 在乳房外上象限可触及一直径2 5cm肿物 质地较硬 边界欠清楚 表面不光滑 活动度尚可 与胸肌无粘
10、连 左侧腋窝可触及2个1 5cmXl 5cm肿大的淋巴结 活动良好 无粘连 右侧腋窝未触及肿大淋巴结 胸廓无畸形 无压痛 双侧呼吸运动对称 双肺叩诊清音 听诊来听到干湿哕音 心脏检查未见异常 腹平坦 无压痛 肝未触及 肝上界在右锁骨中线第5肋间 肝区无叩痛 听诊肠鸣音正常 辅助检查 胸部X线摄片未见肺内阴影 无肋骨破坏 B超检查肝 腹腔未见异常 分析思考 1 本病例的诊断及临床分期 其依据是什么 2 请解释本病例乳房的局部体征 3 乳房内 外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差 为什么 4 如何确定诊断及方法的选择 5 本病例的治疗 6 病例3解答 1 诊断 左乳癌 期 依据 45岁女性左乳腺肿物1年生
11、长较快 左乳外上象限局限性凹陷 并见皮肤桔皮样改变 左乳外上方可触及2 5cm大小肿物 质硬 边界欠清 表面不平 左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结 以上可为乳腺癌的诊断依据 因癌瘤长径 2cm 5cm 同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动 左锁骨上无肿大淋巴结 胸部X线 肝脏腹腔B超未见转移病灶 故无远处转移 根据T N M组合 可定为 期乳癌 2 局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带 使韧带收缩而失去弹性 导致癌块表面皮肤凹陷 皮肤表面桔皮样改变 癌块生长 表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿 由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密 淋巴水肿时可见毛囊处出现多点凹
12、陷 3 乳癌转移有直接浸润 淋巴转移 血运转移 其中以淋巴转移最为主要 常见淋巴转移途径有两条 癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结 进一步侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结 癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结 因乳癌原发部位与转移途径有一定关系 腋窝淋巴结转移者 原发灶大多数在乳房外侧部分 胸骨旁淋巴结转移者 原发灶大多数在乳房内侧部分 而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁骨上淋巴结 而经腋窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结 锁骨上淋巴结转移者为远处转移 故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差 4 因乳癌根治切除手术损伤较大 故术前必须明确诊断 各种
13、特殊检查方法 特别是活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义 因仅凭临床表现 乳癌的确诊率不超过70 活体组织切片最可靠 临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织 因可促使癌细胞转移 应连同少许邻近组织完整地切下肿块送检 术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检查 但因冰冻切片准确性差 术后应常规石蜡切片检查 5 本病人可采用乳癌根治切除术 因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少 术后常规化学药物治疗 因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散 只是未被发现 化疗是必要的 全身性辅助治疗降低术后复发率的40 本病例因有淋巴结转移 因而在锁骨上 胸骨旁及腋窝等区域进行放疗 因术后60 一70 的
14、病人癌细胞中有甾体激素受体 激素依赖性癌细胞 激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关 对阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用 7 病例4患者男 53岁 平时从事体力劳动 于5年前 在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感 站立及劳动后症状加重 此后右下腹逐渐出现一包块 开始为鸡蛋黄大小 逐渐增大 在站立行走 劳动及咳嗽等增加腹压时出现 平卧休息或用手可还纳 曾到医院就诊 诊断为 疝气 予手术治疗 但本人未同意 时而参加劳动 右下腹包块逐渐增大 并进入右侧阴囊 最大如成人手拳大小 下坠感及疼痛逐渐加重 并出现还纳困难 发病以来伴有消化不良 便秘等症状 故而住院治疗 体格检查 一般状态良好 胸
15、廓无畸形 双侧呼吸运动对称 双肺叩诊清音 听诊双肺未听到干湿啰音 心脏检查无异常 腹部无压痛 移动性浊音阴性 肠鸣音亢进 未听到气过水声 站立可见右腹股沟区一肿物 能进入阴囊 平卧或用手可部分还纳 用手指通过阴囊皮肤伸人浅环 可触及浅环扩大并可通过二指尖 嘱病人咳嗽时指尖有冲击感 部分还纳肿物后 用手指紧压腹股沟深环 让病人咳嗽 肿物并未增大 肿物质地软 叩诊呈鼓音 可听到肠鸣音 辅助检查 腹部X线透视见肠管轻度积气 未见液气平面 分析思考 1 本病例的诊断及依据 2 本病人采取的术式及术中注意事项 3 本病需与哪些主要疾病鉴别 4 腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些 5 哪一种术式均适用于腹
16、股沟斜疝 直疝和股疝 其主要步骤如何 8 病例4解答 1 诊断 右腹股沟斜疝 为后天性滑动性疝 依据 既往有重体力劳动史 劳动后有右下腹胀痛 逐渐出现一包块 可进入阴囊且可还纳 外环增大 还纳后压迫内环 疝不突出 以上可诊断为腹股沟斜疝 病人为成年以后出现腹股沟疝为后天性 疝还纳不全 为滑动性疝 2 本病人应采用疝囊高位结扎及疝修补术 因本病人为较大的斜疝 应采用McVay法修补 术中行疝囊切开时 因滑动性疝滑人部分可能是肠管或膀胱 故应注意勿认为是疝囊的一部分而被切开 3 与本病鉴别的疾病有 睾丸鞘膜积液本病可进入阴囊应与睾丸鞘膜积液鉴别 鞘膜积液肿块完全在阴囊内 上界可以清楚摸到 腹股沟疝摸不到肿块的上界 透光试验 鞘膜积液多为阳性而疝则多为阴性 腹股沟疝可摸到实质感的睾丸 而鞘膜积液则摸不到 交通性鞘膜积液肿块形状与腹股沟斜疝相似 但在起床数小时后逐渐增大 挤压肿物因积液被挤入腹腔 其体积逐渐缩小 精索鞘膜积液肿块较小在腹股沟管内 牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液 隐睾肿块较小 挤压时可出现特有的胀痛感觉 如患侧阴囊内睾丸缺如 则
