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1、重症支气管哮喘急性发作 1 支气管哮喘概念 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 气道高反应性 反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧特点 广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑 2 哮喘的诊断 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 发作双肺可闻哮鸣音 呼气相为主 呼气相延长3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽5 不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或
2、运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断 3 呼吸困难 黄子通 于学忠 4 重症哮喘临床表现 症状 不能平卧 讲话不连贯 烦躁不安 体征 呼吸频率 30次 分 胸廓饱满 胸廓运动幅度下降 辅助呼吸肌参与工作 心率大于120次 分 呼气峰流速 PEF 100L 分 病情更危重出现嗜睡 意识模糊 胸腹矛盾运动 膈肌疲劳 哮鸣音从明显变为消失 5 血气分析 胸片 心电图 辅助检查 心电图 肺性P波 电轴右偏 窦性心动过速 胸片 肺充气过度 气胸 纵膈气肿 血气分析 PaO2 60mmhg PaCO2 45mmhg
3、PH值下降 6 哮喘发生呼吸衰竭的方式 7 6 氦氧混合气 4 茶碱类 药物治疗 1 糖皮质激素 2 短效 2受体激动剂 3 M胆碱受体阻滞剂 5 硫酸镁 7 白三烯拮抗剂 8 哮喘急性发作药物治疗 1 糖皮质激素 全身应用 氢化可的松300至400mg 天 成人10至14天 儿童3至5天 吸入激素 定量雾化吸入装置 MDI 雾化吸入2 短效 2受体激动剂 推荐使用MDI和储物罐吸入短效 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 9 3 M胆碱受体阻滞剂 推荐联用M胆碱受体阻滞剂和 2受体激动动剂雾化吸入 有效扩张气道 改善第一秒呼气容积和呼吸峰流速 4 茶碱类 轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌 此外
4、还具有抗炎 免疫调节 拮抗腺苷受体 增加膈肌张力 减轻膈肌疲劳作用 5 硫酸镁 舒张支气管 不常规使用1 FEV1预计25至30 2 初始治疗无效的成人 儿童 3 初始治疗1小时后 FEV1未超过预计值60 20分钟内静脉推注2g硫酸镁 10 6 氦氧混合气 减少呼吸道湍流 减少气道阻力 降低呼吸功氧耗 促进CO2排出 重症哮喘可试 7 白三烯拮抗剂 哮喘发作炎症介质扎鲁司特20mgpobid 孟鲁司特8 一般不常规应用抗生素 出现发热 浓痰细菌感染考虑使用 11 重症哮喘常见原因 12 重症哮喘治疗原则 重症哮喘处理原则 1氧疗 2解除支气管痉挛 4纠正脱水 3激素应用 6处理并发症及伴发症
5、 5纠正酸碱失衡和电解质紊乱 7机械通气 13 重症哮喘治疗原则 1 氧疗 吸氧流量1至3L 分 氧浓度 40 SpO2 90 2 解除支气管痉挛 雾化吸入或 和 抗胆碱能药物 成人雾化吸入喘乐宁1至2ml 含沙丁胺醇5至10mg 3至4次 天 氨茶碱0 25g GS100ml静滴30分钟氨茶碱0 5 GS持续静点 总量1至1 5g 天 14 3 糖皮质激素 氢化可的松 400至1000mg 天 甲基泼尼松龙80至160mg 天 4 纠正脱水 补液有助于纠正脱水 稀释痰液 3000至4000ml 天 5 纠正酸碱失衡 电解质紊乱 缺氧 过度消耗代谢性酸中毒 PH 7 2使用碱性药物 机械通气补
6、碱慎重 避免呼吸性碱中毒 6 硫酸镁 2g静脉推注20分钟7 处理并发症 解除诱因 心律失常 消化道出血 颅内高压 脑水肿 脱离致敏环境 合理应用抗生素 15 机械通气在重症哮喘中的应用 治疗指针 病情继续恶化 神志改变 呼吸肌疲劳 血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg 无创通气 患者未达插管上机标准标准重症患者 无明显NPPV禁忌症 可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时 16 无创通气 有创正压通气 有创正压通气过度 对于清醒合作的患者 在行气管插管前应该首先考虑NPPV 试用1至2小时 绝对适应症 1 心跳呼吸骤停 2 呼吸浅快 3昏迷考虑有创通气 1 曾因哮喘发作呼吸
7、停止 曾气管插管 2 以往有哮喘持续状态 在使用激素情况下再发 PCO2进行性升高 伴酸中毒PCO2 45mmhg 17 有创机械通气参数设置 模式选择 早期控制通气 自主呼吸恢复辅助通气模式 参数设置 潮气量5至7ml kg 呼吸频率12至20次 分 呼气末正压 5cmH2O 吸呼比 1 2 平台压小于30至35cmH2O 气道峰压 40cmH2O 18 镇静剂及肌松剂应用 镇静剂 减少呼吸不同步 降低氧耗 CO2产生及内源性PEEP 常用药物 咪唑安定 峰效应2至4分钟 半衰期2小时 负荷量静推0 025至0 05mg kg 维持量1至2ug kg 分钟 异丙酚 起效快 镇静过程平稳 不良反应少 具有一定的支气管扩张作用 10至50ug kg 分钟静脉维持肌松剂 优点 避免人机对抗 减少气压伤 降低呼吸功耗 副作用严重 肌病 分泌物增多 组胺释放增加 心动过速 低血压 大量糖皮质激素条件下增加肌病发生 减少使用 充分镇静后 人机不协调 气道高压报警 动脉氧分压下降 小剂量应用 19 难治患者处理 经处理后气道痉挛肺过度通气难以纠正 此时需寻找原因并处理 常见原因 1 大量痰栓形成 2 感染未控制 合并严重肺部真菌感染 3 合并肺栓塞剂其他器官功能不全 20
