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1、三腔二囊管置入及护理 1 概况 肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血病人出血量大 出血速度快 往往致死率很高 一般采用注射用生长抑素 施他宁或善宁 持续泵入 外加扩容 输血等对症支持治疗 绝大多数病人能较快控制出血 当药物止血失败时 需要置入三腔管 以通过局部压迫达到止血目的 这项暂时的止血措施 可为急救治疗赢得时间 也为进一步内镜治疗创造条件 2 结构 一腔通圆形的胃气囊 充气后压迫胃底 二腔通椭圆形的食管气囊 充气后压迫食管下段 三腔通胃腔 经此腔可行抽吸 冲洗 注入止血药等 四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物 可以减少吸入性肺炎的发生 3 示意图 4 目的 治疗门静脉高压引起的食
2、道静脉 胃底静脉曲张破裂出血 5 适应证 凡食道静脉 胃底静脉曲张破裂出血者均适用 禁忌证 无绝对禁忌证 6 用物 三腔二囊管 纱布 棉签 50ml注射器 止血钳 治疗碗 血压计 蝶形胶布 滑轮牵引架 胃肠减压器 砂袋 线绳 吊瓶 石蜡油 7 置管方法 1 准备工作使用前先检查气囊是否漏气 置入液体中观察 充气后气囊是否膨胀均匀 弹性良好 管腔是否通畅 并分别标记出三个腔的通道 试测气囊的注气量 一般胃囊注气量150 200ml左右 压力为6 6kPa 食道气囊注气100 150ml左右 压力为4 5 3kPa 试好后将胃囊 食道气囊气体抽尽 用止血钳夹紧导管开口处 三腔管浸泡于碘伏液中备用
3、8 置管方法 2 协助医生插管 插管动作要轻柔 并注意观察病情 病人取平卧或侧卧位 用清水棉签清洁插管鼻腔 胃管 胃气囊 食管气囊及病人鼻腔处涂以石蜡油 或口服石蜡油30 50ml 以便滑润 将三腔管的远端从鼻腔插入 插入至15cm达咽喉部时 指导病人作吞咽动作 以利三腔管顺利送入 减少咽喉部的摩擦和黏膜的损伤 必要时行鼻腔 咽部的局麻后插管 插入深度50 65cm左右注射器抽出胃液后确定 9 置管方法 3 充气按原预测好的气量 分别向胃囊 食道囊注入空气 注气毕用止血钳夹紧管端 以免漏气 注意充气顺序先胃囊后食管囊 食管气囊是否注气视病情而定 如单用胃囊能止血 可不必充气食管囊 胃囊充气15
4、0 200ml 食管囊充气100 150ml 4 血管钳夹住管口后向外牵拉 直至感觉有弹性阻力 表明胃气囊已压于胃底喷门部 用0 5kg重的物品 500ml盐水瓶加水250ml 直线牵引三腔管并固定于床尾 通过滑轮装置 输液架都可以 5 置管后 胃管接胃肠减压器或用生理盐水冲洗 观察胃内有无新鲜血液吸出 若无新鲜血液而且血压 脉搏稳定 说明止血有效 10 注意事项 1 1 气囊注气时 注意顺序 必须先向胃囊注气 再向食道囊充气 以免向外牵引时滑出 2 胃气囊充气要足 以防牵引时 由于胃气囊充气不够或提拉 牵引不当可使食道囊或胃囊被拉向上 阻塞气道 引起呼吸困难甚至窒息 所以床边必须备剪刀 防止
5、气囊漏气或破裂后上升发生窒息 此时要立即剪断 拔除三腔管 而食管气囊压力不宜过高 以防止压迫食管粘膜发生溃疡 甚至可挤压心脏引起胸骨后不适和过早搏动 3 置管期间应 每隔12 24小时放气或缓解牵引一次 避胃黏膜长时间受压而糜烂 坏死 一般放气15 30分钟后再充气 放气前口服液体石蜡20 50ml 11 注意事项 2 4 每4小时测量胃内压力并每2小时抽胃液一次 观察出血量及性质以判断出血程度 5 三腔管压迫期限为72小时 如有继续出血 可适当延长压迫时间 6 在出血停止24小时后 应在放气状态下再观察24小时 如无再出血时方可拔管 7 拔管时 先将食管囊的气放出 放气顺序与充气相反 再将胃
6、囊的气放出 然后口服20 50ml石蜡油 随后将管子缓慢拔出 以防损伤粘膜 12 护理 1 心理护理 由于食管胃底静脉破裂出血量大 病人情绪很紧张 特别是第一次出血后 病人往往有濒死感 恐惧感增加 加上对三腔管压迫止血操作的不了解 故不能很好地配合治疗 因此 插管前病人的心理护理特别重要 如心理护理到位 则病人能较好地配合操作 有利于三腔管的置放成功 应向病人详细解释操作的过程 配合的要点 插管对于病人治疗的必要性 重要性 使病人思想上首先要能接受该操作 以稳定情绪 并激起病人的求生欲望 护士应全程陪护病人 插管过程给予病人必要的鼓励和支持 同时应做好陪护人员的宣教工作 再次强调三腔管的必要性
7、 以免家属心疼病人 忍受不了病人受痛苦而要求拔管 使病人的情绪也受到波动 影响治疗 做好病人因插管带来不适的解释工作 以利于病人配合插管后的后续治疗 13 护理 2 密切观察使用效果和病人出血情况 护士必须加强巡视 并严格交接班 向病人强调绝对卧床休息 床上大小便 以免因宣教工作不到位病人下床大小便而致再次出血 予以心电监护 定时测量BP P R 观察病人的面色 神志 末梢循环和肠鸣音的变化 观察止血效果 注意胃肠减压引出液的色 质 量 判断出血是否已止 正确记录24h尿量 为治疗提供根据 定时测量气囊压力 及时补充或减少气体 以维持有效的压迫 观察三腔管双气囊是否有压力及管腔有无滑出 如有新
8、鲜出血及时报告医生 并协助处理 注意检查病人至少两路输液道是否畅通 以便随时抢救使用 14 护理 3 加强基础护理 交代病人仍要禁食 禁水 床边可备弯盘 纸巾 让病人吐出口水 勿咽下唾液等分泌物以防误吸 及时进行口腔护理 保持口腔清洁 以去除异味 防止感染 协助病人及时更换污染被服 插管后 病人如出现颜面部水肿 眼睛睁不开 应向病人做好解释 并注意眼部护理 加用眼药水滴入 注意鼻部护理 及时清除鼻腔分泌物 并定时滴石蜡油保护鼻黏膜 必要时可在三腔管与鼻部皮肤接触处垫以 油 纱布 并每天更换 避免鼻部出现压疮 15 护理 4 拔管后的护理 三腔管不宜久留 一般放置48h后 病人无出血现象 生命体
9、征平稳 可考虑拔管 先抽出胃气囊内气体 如有食管气囊 先抽食管气囊内气体 将三腔管往胃内送入少许 再留置三腔管24h 仍无出血现象 给予口服石蜡20 50ml 缓慢轻巧地拔出三腔管 给予口腔护理 病人仍需禁食 以后根据医嘱予以流质饮食 如粥汤 牛奶等 交代病人少量多餐 以后逐渐恢复饮食 拔管后病人有不同程度的咽喉不适和声音嘶哑 可用NS加地塞米松雾后恢复 16 健康指导 食道胃底静脉破裂导致的消化道大出血容易复发 所以健康宣教很重要 1 多作讲解 帮助病人及家属了解该病的诱发因素和防病知识 以减少再次出血的危险 2 注意饮食调护 饮食应富有营养 易消化 以软食为主 进食细嚼慢咽 避免进食坚硬
10、带刺 粗糙食物 不要食用多纤维 油腻 煎炸食品 戒烟酒 合理饮食是避免诱发消化道出血的重要环节 临床上因饮食不当而引起再出血的教训很多 3 保持情绪稳定 养成良好的生活习惯 避免劳累 4 遵医嘱按时按量正确用药 5 学会识别早期出血的征象 如出现黑便或出血前先兆 如头晕 心悸 大量出冷汗 时要及时就诊 呕吐时头偏向一侧 防止误吸等 17 讨论 目前所用的三腔二囊管 存在着很多弊端 如三腔二囊管置入病人体内后 不能观察到气囊是否保持充盈状态 以及充盈的压力大小 有时遇到气囊破损不能及时发现 起不到压迫止血作用 而造成严重后果 另外 大多制作比较粗糙 气囊充气不均匀 管壁不光滑 病人在置管过程中十
11、分痛苦 并发症多 如创伤 误吸 窒息等 所以 临床上已很少用 除非非用不可 要救命 18 可监测性三腔二囊管 网上介绍的一种专利产品 它的设计原理和特点是在原有三腔二囊管结构上 在注气管端分别安装了两个有单向充气阀门的小气囊 可用注射器充气 充气后阀门自动关闭 不需再用止血钳钳夹闭管 根据压力平衡原理 如外接气囊保持一定压力 则放置在病人体内的气囊就同时保持应有的压力 如体内气囊破损 则外接气囊将失去原有的压力 这样 就可以及时监测到置入病人体内囊腔充盈情况 以及气囊的压力情况 保证了三腔二囊管的正常使用 以达到挽救病人生命的目的 由于增加了外接气囊和注气阀门两个装置 增加了医生临床的可操作性 病人使用的安全性大大提高 目前我们还没见过这种新产品 19 谢谢 20
