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1、维持性血液透析患者的营养评估及饮食搭配 1 营养是影响慢性病进展的强相关因素 代谢性疾病 高血压 高血脂 糖尿病 高尿酸 炎症性疾病 慢性感染 免疫性疾病 心脑血管疾病的急性事件 急性冠脉综合征 脑卒中 2 营养不良 多种原因相互作用 非透析因素营养摄入不足体内毒素 长期食欲不振饮食限制药物副作用 刺激肠胃分解过快 消耗 丢失多酸中毒 电解质紊乱并发感染 心衰等内分泌功能紊乱 透析因素透析中营养成份丢失透析不充分透析影响消化功能透析并发症透析增加代谢 其他因素个体化饮食习惯 精神抑郁 厌食 经济状况有限等 造成营养不良的原因有哪些 3 透析患者营养不良 4 透析病人营养不良的发生机制 透析病人
2、营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的困难性 透析病人的营养不良重在预防 蛋白质能量摄入不足 营养物质丢失过多 蛋白质分解代谢增强 5 如何判断营养不良 6 饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分 CKD 透析 7 血透中心病人的门诊管理 传统或一般门诊多元化门诊模式 营养处方 病人 三个会面 8 摄入充足热量 限钠 盐 控制脂肪和胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂 维生素 摄入充足优质蛋白质 1 2 3 4 5 6 7 8 科学饮食管理 纠正营养不良 9 透析病人的营养治疗 适宜的蛋白质和能量摄入水钠限制防治高血压和容量负荷低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病低钾饮食防止高钾血症低
3、脂饮食改善血脂紊乱 10 一 保证充足的热量供应 能量摄入充足 身体才能有效的利用摄入的蛋白质 保持充足的营养储存 否则 会使体内蛋白质因提供热量而分解 增加毒素 11 膳食能量的主要来源为碳水化合物 脂肪和蛋白质丰富的食物 同时应考虑三种营养素的供能比例 能量的食物来源 12 热量摄入小技巧 热量足够时 如何避免蛋白质摄入过量 应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆 白薯 山药 芋头 藕 荸荠 南瓜 粉丝 藕粉 菱角粉等 技巧一 技巧二 进食减少时 如何保证充足热量摄入 当进食量减少时 可适当增加一些食糖或植物油以增加热能 满足身体基本需要 13 科学饮食管理 纠正营养不良 摄
4、入充足热量 限钠 盐 控制脂肪和胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂 维生素 摄入充足优质蛋白质 1 2 3 4 5 6 7 8 14 策略一稳定的营养摄入 2003年国际肾脏病预后和生存质量工作组 NationalKidneyFoundation KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative K DOQI 对透析患者的蛋白质和能量摄入做出了合理的推荐 血液透析患者 DPI1 2g kg d腹膜透析患者 DPI1 2 1 5g kg dDEI30 35kcal kg d 15 蛋白质量 每周透析1次 蛋白摄入0 6g kg d每周透析2次 蛋白摄入1 0
5、g kg d每周透析3次 蛋白摄入1 2g kg d 小儿1 5g kg d 16 蛋白质质 优质蛋白占2 3 蛋清 牛奶 瘦肉 鱼等 非优质蛋白占1 3含量 1只鸡蛋 5 6g 牛肉 鸡肉12 5g 猪瘦肉 鱼肉 鸭肉17g 牛奶150ml 17 蛋白质注意 高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食 提供更多的氢离子 明显增加BUN 因而加重高钾血症 高磷血症 代谢性酸中毒和氮质血症 考虑患者营养时应考虑既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋白代谢产物的蓄积 18 高蛋白饮食概念 每天至少总热量的25 从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1 5g kg 19 Kt V DPI 氮平衡 蛋白摄入与透析剂量的关系
6、 20 21 过高的DPI水平可能导致 每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死亡率的升高 70kg成年人 假定50 磷被去除如果磷清除率与肌酐清除率类似 则每日需要8 6L透析液 JaimeUribarriAJKD2001 vol37 21 22 过高的DPI水平还可导致 代谢性酸中毒透析不充分透析液 药物和住院治疗所致的经济负担加剧过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低 22 我们实施的营养摄入标准 DPI0 8 1 2g kg d 50 ofhighbiologicvalue DEI25 35kcal kg d 此标准显示病人随访过程中营养状况良好目前没有证据显示DPI高于1 2g kg
7、d的益处 饮食摄入的标准是一个范围而不是一个点 每个病人有适合自己的摄入范围 在此范围内病人的营养状况是安全的 23 丰富的优质蛋白来源 蛋类奶类瘦肉鱼 虾 蟹 大豆类食物 24 大豆制品也需要 大豆指黄豆 黑豆和青豆 不能吃豆制品 的观点早被摒弃 抗氧化 降血脂和同型半胱氨酸水平 改善脂代谢优于动物蛋白 预防肿瘤和心脑血管病 生物学价值与肉类等同 为优质蛋白不饱和脂肪酸占85 对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶化有益 透析病人需控制磷的摄入 因此推荐吃大豆类加工食品如豆腐 豆浆 豆制品等 25 蛋白质摄入小技巧 饭量不够 吃不饱怎么办 可以低蛋白淀粉补充 绝不可以米饭 馒头吃到饱足低蛋白淀粉
8、如 麦淀粉 玉米淀粉 土豆淀粉 红薯淀粉等 技巧一 技巧二 素食者怎么补充蛋白质 素食者可根据血中钙 磷 钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品 菌类含有丰富的蛋白质 可部分满足血透肾友的营养需求 26 科学饮食管理 纠正营养不良 摄入充足热量 限钠 盐 控制脂肪和胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂 维生素 摄入充足优质蛋白质 1 2 3 4 5 6 7 8 27 三 控制脂肪和胆固醇的摄入 长期血透常伴有脂肪代谢紊乱 应限制脂肪和胆固醇的摄入 以防加重高脂血症及动脉硬化 28 动物脑子 猪脑2100 牛脑2670 羊脑2099各种蛋黄 皮蛋2015 鸡蛋1705 鸭蛋1522
9、鱼籽 蟹黄 桂鱼子495 鲫鱼籽460 蟹黄460某些鱼类 凤尾鱼330 墨鱼275 鱿鱼265 29 动物内脏鸭肝515 鸡肝429 猪肝369猪肾405 牛肾340 羊肾340牛肚340 猪肚159 羊肚124猪肺314 牛肺234 羊肺215 30 羊奶34 牛奶13 酸奶12猪肉77 牛肉63 羊肉65桂鱼96 鲫鱼93 鲤鱼83 青鱼90 31 科学饮食管理 纠正营养不良 摄入充足热量 限钠 盐 控制脂肪和胆固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂 维生素 摄入充足优质蛋白质 1 2 3 4 5 6 7 8 32 四 控制水分摄人 为什么血液透析后还要限制饮水 肾脏 连续不断血液
10、透析 间断 33 恶性循环 口渴 多喝水 透析不充分 毒素残留多 34 为何要限制液体的摄入 1 高超滤率 加大脱水量2 脱水太多 导致低血压 四肢抽筋 肌肉痉挛等不良反应3 病情恶化 1 体重增加过多 水肿2 高血压3 心衰4 急性肺水肿5 甚至危及生命 透析的影响 透析间期的影响 水潴留 水分摄入过多 35 水多如果近期体重增加 血压升高 同时伴有水肿 同时有胸闷 气短 头昏 头痛 夜间不能平卧 水少如果近期体重进行性下降 口渴 虚弱 眩晕 头晕 特别是变换体位时的不适 36 摄入水 排出水 食物700 1000ml 饮水500 1200ml 内生水300ml 肺呼出300ml 皮肤排出5
11、00ml 尿650 1600ml 粪50 100ml 合计1500 2500ml 合计1500 2500ml 水的平衡 四 限制水分摄入 普通人 37 摄入水 排出水 食物700 1000ml 饮水500 1200ml 内生水300ml 肺呼出300ml 皮肤排出500ml 粪50 100ml 失去平衡 透析患者 38 摄入水 排出水 食物150 200ml 饮水300 500ml 内生水200ml 肺呼出300ml 皮肤排出500ml 粪50 100ml 再次平衡 39 到底每天应摄入多少水份 总原则 量出为入 保持平衡 出量 尿量 吐泻量 汗液 透析脱水量等入量 饮水量 食物中含水量 体内
12、新陈代谢生水量总和 注 这是指每天饮水量 不包括食物中的水 40 如何衡量体内水液平衡 透析间期体重增长 不超过干体重3 5 示例 一位体重60公斤的肾友 透析间期的体重增长不宜超过60 5 3公斤 测量体重 41 两次透析间体重增加不超过2 3公斤 水份摄入的控制原则 42 每天在固定时间同样的磅秤与固定磅秤的地点测量体重 同时间同磅秤同地点 每天早晚称量体重 评估一下水份是否摄取太多 同时减少菜汤 肉汤 多汁水果等摄取 如何在家中测量体重 43 水份摄入小技巧 每天三测 心里有数固定茶杯 平均分配食物水分 分清多少清淡少盐 减少口渴冰块糖果 缓解口渴适当运动 增加出汗 小技巧 44 水份摄
13、入小技巧 每天三测 心里有数 测尿量 测量入水量 饮水 服药用的水 输液量 测体重 45 水份摄入小技巧 固定茶杯 平均分配 利用计量杯 预先测量好自己常用的茶杯 玻璃杯 到底盛多少水 这样便于以后测量 将一日可饮用水量用固定容器装好 然后平均分配到一天中 46 不要过量摄取含水分多的食品 如茶 啤酒 菜汤 果汁 多汁水果 西瓜 多汁蔬菜 豆腐 牛奶等 要控制这些含水多的饭莱 汤 炖过的菜 煮的食品 面条等 食物水分 分清多少 水份摄入小技巧 47 90 100 含水量的食物 如水 饮料 茶 咖啡 牛奶 汤 液体调味品 75 含水量的食物 如粥 土豆泥 煮面条 水果 蔬菜 50 含水量的食物
14、如米饭 熟土豆 25 含水量的食物 如炸土豆 稍加烘烤的面食 含水量无或微量的食物 如饼干 面包干等 食物含水量 48 冰块糖果 缓解口渴 把水果汁 牛奶冻成冰块 口渴时含在口中 让冰块慢慢溶化 化了就吐掉 含不太甜的硬糖果 嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里 减少口渴的感觉 稍微口渴时 用棉花棒湿润嘴唇或漱口 十分口渴时再小心喝水 水份摄入小技巧 49 水份摄入小技巧 适当运动 增加出汗 试着做轻度运动或找事情做 尽可能使身体保持活动状态 促进排汗 减轻想喝水的感觉 通过运动 洗澡 多出汗 但心功能差的人 要控制过多洗澡或运动 50 科学饮食管理 纠正营养不良 摄入充足热量 限钠 盐 控制脂肪和胆
15、固醇摄入 限磷 限钾 限制液体摄入 补充钙剂 维生素 摄入充足优质蛋白质 1 2 3 4 5 6 7 8 51 我一口水都不喝我一点咸的都不吃 饭菜都没有味道 52 但是病人常常吃一些水含量比较多的食物 粥 汤 饮料 水果 汤菜但是病人烹调时加入酱油 味精 鸡精 吃腌菜 酱豆腐 香肠 虾皮 53 为何要限制钠 盐 摄入 进盐过多 钠水潴留 水摄入过量 高血压 水肿等 限盐 3 5克 天 54 1个咸鸭蛋 4g盐 1根广味香肠 3g盐 5ml酱油 1g盐 2g盐勺 3克食盐 15毫升酱油 10克黄酱 半瓶酒瓶盖的盐 半个啤酒盖3g盐 55 介绍几种食物含盐量 3克 56 如何控制钠盐摄入过量 少
16、用含钠高的调味品 如 食盐 味精 酱油 蚝油 酱制品 辣椒酱 豆瓣酱 番茄酱 避免食用咸菜 咸蛋 腐乳 酱类及各种腌制品罐头食品 薯片等零食盐份高 需限制食用菜汤和肉汤中含盐也高 应避免用来拌饭或大量饮用其它含钠高的食物包括 油条 紫菜 海带 各种坚果 爆米花 薯片 色拉酱 蜜饯 干酪 奶油等 技巧一 限钠 盐 小技巧 57 烹调菜肴如何选材 采用新鲜食品 享用食品本身所特有的鲜味选用易于入味的原材料 如蛋等使用香辛调料增加食物味道 如辣椒 姜 蒜 芥末 柠檬 洋葱等 技巧二 限钠 盐 小技巧 58 怎样少吃盐 计量汤匙法 一定要养成使用计量汤匙的习惯 按标推使用盐和其它调味品 餐时加盐法 烹调时不要放盐 食用时把少量盐 酱油等撒在食物表面 这样使舌上味蕾受到较强刺激 既能唤起食欲 又能减少盐的摄入量 一菜加盐法 一餐数菜时 可将盐集中在一种菜上 其它的菜肴尽量不用盐 与其所有饭菜都是谈淡的 不如使一种菜突出 更容易食用 少盐三法 59 严格限制高钠食物 小吃类 牛肉干 薯片 话梅 外卖食物 腌制品 罐头食品各种酱料包括 甜面酱 黄酱 辣椒酱 豆瓣酱 火锅调料 方便面 汉堡包 火腿 咸
