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1、肺栓塞患者急救及护理 1 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE 肺动脉原位血栓形成 insitupulmonarythrombosis 2 流行病学 发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析 抗凝 溶栓若及时治疗 死亡率由30 8 3 危险因素 原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺
2、乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的 但真实的流行情况不清楚对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性 4 危险因素 继发性 继发于某种临床情况骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 化疗 口服避孕药 制动 高龄 吸烟 产妇 肾病综合征 肥胖 中心静脉导管 卒中 慢性静脉机能不全 心力衰竭 应加强及时识别和预防DVT PTE的意识 5 肺栓塞的三维剖面图 6 肺栓塞的血管造影 肺血管造影 7 病理与病理生理 8 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉
3、径路 有增多右心腔 9 DVT与PTE PTE所致患者死亡 尸检中常可见下肢DVT 10 病理与病理生理 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 缘何多发 关于DVT PTE的发生 发展 溶解的动态观 11 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成 12 病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题 13 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V
4、Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义 胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 14 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果 15 临床表现 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 16 临床表现 体征 体征呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压
5、下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 17 不能解释 的呼吸困难型急性肺源性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床表现 分型 18 临床表现 DVT 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 19 肺栓塞的诊断 动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PA
6、A 确诊方法 20 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 21 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 22 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 23 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心
7、静脉压 24 PTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持无创 勿做气管切开 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺 液体负荷疗法 25 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓治疗 适应证 大面积PTE 次大面积PTE 溶栓时间窗 14天 并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓 禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 2月内自发颅内出血 相对禁忌证 2周内大手术 15天内严重创伤 26 溶栓的相对禁忌证 控制不好的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 大手术 分娩 器官活检或不能压迫的血管穿刺史 10天内 2月内缺血性中风10天内胃
8、肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术近期心肺复苏血小板 100 000 mm3妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变肝 肾疾病出血性疾病 27 急性PTE的治疗 溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 溶栓中的护理 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓结束后的监测 出血 APTT 再通情况 28 急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死
9、亡率高介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 29 5 9腔静脉滤器用于PE初始治疗 5 9 1 对于抗凝治疗的急性PE患者 反对植入下腔静脉滤器 IVC 1B级 5 9 2 急性PE合并抗凝禁忌证的患者 推荐植入下腔静脉滤器 IVC 1B级 5 9 3 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者 如果出血风险去除 建议常规抗凝治疗 2B级 静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗和预防美国胸科医师学院循证医学临床实践指南2012 第9版 解读 30 DVT PTE的预防 机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射 低分子肝素
10、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案 31 目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识 无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范 缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范 32 病例介绍 患者 男 36岁 主诉发热 咳嗽1周 加重伴胸痛 胸闷1天 外院以肺炎给予治疗 效果欠佳 于2007年08月20日收入我科 查体 入院时T38 4 P114次 分 R24次 分 BP130 80mmhg 面色苍白 神志清 痛苦貌 端坐体位 口唇无发绀 双肺听诊呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 双下肢浮肿 双下肢
11、直径差值大于1cm 初步诊断 1 肺炎 2 肺栓塞 33 急救处理 立即安置患者在重症监护病房安置患者取半坐卧位高流量吸氧密切观察病情变化 及时为医生提供病情变化的第一手资料 防止再次栓塞的出现心电监护建立静脉通道 给予抗血小板聚集药物 解痉 平喘 止痛等对症治疗完善相关检查 抽血急查血常规 凝血酶 血生化 肝功能及肾功能 D二聚体 心肌酶谱 B超检查 床旁心电图 胸部CT等备好急救药品向病人及家属说明病情 使其积极配合治疗 34 护理 密切观察病情变化 监测并记录生命体征使病人保持安静密切持续监测并记录血压 心率 呼吸 血氧饱和度 心电图的变化定时血气监测 如果氧分压 二氧化碳分压有明显改善
12、 表明治疗后肺栓塞程度减轻 肺灌注改善 毛细血管容量增加 肺通气与血流比例和肺氧合好转病人要绝对卧床2周 3周胸痛者可给予止痛剂保持大便通畅应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现 35 护理 保持呼吸道通畅 合理给氧 纠正低氧血症对于既往史中无心肺疾病的病人 出现不明原因的呼吸困难及气促是肺动脉栓塞最常见的症状 发生率为73 90 为了避免呼吸道黏膜干燥 防止痰液黏稠 可应用生理盐水加庆大霉素2mL 2糜蛋白酶4000U雾化吸入并鼓励病人进行适当的咳嗽 排痰 必要进行吸痰 以保证呼吸道的通畅给予高流量氧气吸入 设置氧流量为4L min 6L min 改善微循环 减轻呼吸困难 纠正低氧血症 36 护
13、理 注重溶栓前 溶栓中及溶栓后的护理溶栓前 对需要溶栓的病人 迅速准备好溶栓药物 抢救器械 心电图机及除颤仪等 询问病人有无出血倾向 溃疡病 高血压病及严重肝 肾功能不全等禁忌证 溶栓中 在溶栓过程中尽量减少病人的搬运 尽量减少有创性检查与治疗 认真观察心电监护 观察有无牙龈出血及便血等出血现象 观察血压的变化 溶栓后 在溶栓后及抗凝过程中 观察是否有皮肤及黏膜出血 注重心理护理 有效制动 做好皮肤护理 合理营养 保持大便通畅 37 护理 加强基础护理患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜采取半卧位卧床休息注意保暖指导患者进食高蛋白 低脂肪的饮食指导病人在床上大小便与洗漱注意做好口腔 鼻腔及皮肤的
14、护理观察用药反应 38 护理 加强溶栓后并发症的观察 出血皮肤 黏膜出血最常见 包括皮肤 穿刺点 牙龈 鼻腔等 尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成 注意测血压时袖带不可长时间捆绑 必要时采用手动测血压 应尽量减少穿刺次数 穿刺后应延长按压时间 特别是动脉穿刺后脑出血注意观察神志及瞳孔变化消化道出血注意观察胃内容物 呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血隐匿 多表现为原因不明的休克泌尿系统出血注蒽观察尿色呼吸道出血 可有血性痰 偶见小量咯血 39 护理 加强溶栓后并发症的观察 恐惧加强病人的心理护理大多数病人病情危重 且多数伴有胸闷等 病人易处于紧张及恐惧之中 护理人员在对其采取积极救治的同
15、时 细心做好病人的心理支持对病人进行心理安慰 对生活体贴照料 向其说明病情 缓解他的担忧同时对病人讲明医护人员经验丰富 采用的是国内最先进的治疗设备 使其对治疗此病有充足的信心向病人讲解该病的发生发展及转归 使病人了解肺栓塞 以积极的心态接受治疗做好病人家属的思想工作也很重要 可以使病人在情感上得到更多的支持 生活上得到更好的照顾同时护理人员以从容镇定的态度 干净整洁的外表 高度的责任心及敏锐的观察力 给病人及家属留下了信任感和安全感 40 加强溶栓后并发症的观察 再栓塞需绝对卧床休息 一般需绝对卧床2 3周 不可过度屈曲下肢 以免栓子脱落 造成再栓塞 有效制动急性肺栓塞溶栓后 下肢深静脉血栓
16、松动 极易脱落 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落保持大便通畅 避免用力吸烟者应戏劝其戒烟 卧床期间所有的外出检查均要平车接送测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处 距髌骨下缘10cm处 做好记录并交班 如两腿围差别超过2cm或较前增粗 应引起重视 可行下肢超声检查 及时发现下肢深静脉血栓 备好溶栓药和急救物品及药品 如除颤器 鱼精蛋白等 保证急救用品处于备用状态 护理 41 加强溶栓后并发症的观察 心跳骤停立即拳击心前区 如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸 并迅速通知医生如出现室速或室颤 应立即给予电击除颤迅速建立静脉通道 遵医嘱给药和输液 纠正酸中毒保持呼吸道通畅 给氧 自主呼吸不能恢复 立即进行气管插管 呼吸机应用迅速准确地配合抢救并做好记录抢救成功的关键在于严密观察病情 及时组织有效的抢救 护理 42 护理技术的熟练性 规范化至关重要肺动脉栓塞病人多为危重者 抢救时要急而有序 熟练掌握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保证 能为抢救争得宝贵时机所以护理人员在日常工作和学习中要多组织技
