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1、起搏器术后囊袋感染的护理 1 内容摘要 2 病史汇报 主诉 发作性晕厥4年余 发现起搏器囊袋肿胀4月 一般情况 江某某 男 农民 婚育史 25岁结婚 妻子及1子均体健 个人史 饮酒史 吸烟史10余年 已劝诫 家族史 父去世 死因不详 母亲均健在 1姐1妹均体健 否认家族中有类似疾病患者 家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病 3 既往史 患者平素健康状况一般 2011 3 9行DDD永久起搏器植入术 有 慢性肾炎 病史9年 94年有 腰椎间盘突出 手术史 否认食物药物过敏史 94年有输血史 输血类型不详 无输血反应 4 现病史 患者4年余前夜间休息时突发胸骨后不适 随即出现一过性晕厥 呼之不
2、应 伴四肢强直 约2 3分钟后神志自行转清 醒后无胸痛 无肢体活动障碍 5分钟后再次晕厥发作 性质同前 约2 3分钟后好转 类似晕厥症状共发作5次 发病1小时后晕厥未再发作 感呼吸费力 感头昏 有一过性黑矇 无胸痛 至本院急诊就诊 心电图示 III度房室传导阻滞 急诊予 异丙肾上腺素针 使用 并于2011 3 6 3 16在我科住院治疗 2011 3 9行DDD永久起搏器植入术 手术顺利 出院诊断 1 III度房室传导阻滞室性逸搏心律2 上呼吸道感染 出院后患者定期起搏器门诊程控 诉平素爬坡或爬三楼时有气短不适 感乏力 无胸闷胸痛 5 4月前患者发现起搏器囊袋肿胀 自行予 白酒 局部消毒 肿胀
3、无明显好转 并于2月前局部皮肤发紫 自行穿刺后有少量脓液流出 创口自行闭合 于2015 8 10至我科及心胸外科门诊就诊 嘱其 保持伤处局部干燥 PVP I液伤处外用 予局部对症治疗囊袋肿胀无减轻 局部皮肤仍有发紫 无明显破损 9 6日再次来我科就诊 拟行永久起搏器更换术 拟 更换永久起搏器 收入住院 6 查体 T37 1 R19次 分 SPO297 血压 101 58mmHg 脉搏 61次 分 心律齐 入院后予一级护理 清淡普食 完善相关检查 7 病情演变 9 7行囊袋周围消毒 局部抽出脓液2 5ml 送脓液培养 局部囊袋消毒纱布覆盖 予万古霉素针0 5q8h加强抗感染 9 8行囊袋清创处理
4、 取出右侧原起搏器 予临时起搏器保护 予万古霉素针0 5q8h加强抗感染 9 17行左侧双腔永久起搏器植入术 予右锁骨下切口换药 手术切口尚干燥 无明显红肿 渗血 渗液 术后发热 畏寒避免感染进一步加重 今予调整盐酸万古霉素 稳可信 500mg静脉滴注Q8h抗感染及适当补液治疗 9 19予停心电监护 拔除导尿管 予左右胸部手术切口换药 予低分子肝素减量使用 适当补液治疗 8 辅助检查 9 8血化验示 超敏C 反应蛋白1 40mg L 9 11脓液培养提示 人葡萄菌人亚种 血化验示 中性粒细胞百分数68 9 9 14血化验示 C 反应蛋白5 6mg L 9 16血化验示 C 反应蛋白1 5mg
5、L 中性粒细胞百分数67 4 9 17血化验示 C 反应蛋白3 2mg L 中性粒细胞百分数76 9 20血化验示 C 反应蛋白16mg L 中性粒细胞百分数62 9 体温变化 10 护理诊断 1 体温升高 与囊袋感染有关 2 有潜在并发症 囊袋血肿 电极脱落 心律失常 人工心脏起搏器综合症 3 活动无耐力 与体温过高 术侧肢体活动受限有关 4 焦虑 担心预后有关 5 有受伤的危险 11 护理措施 1 密切监测生命体征 体温情况 2 遵医嘱合理使用抗生素 3 注意观察切口情况 保持切口干燥 4 指导患者避免感冒 进食清淡 忌刺激性食物 5 保持情绪稳定 做好心理指导 6 限制探视 避免感染 7
6、 做好再次起搏器植入术的相关术前准备 12 电池 电路 脉冲发生器 电极 连接处 13 行锁骨下静脉或头静脉穿刺 保留鞘管制作囊袋电极在导丝引导下进入心腔内相应位置固定电极与脉冲发生器相连 放入起搏器缝合囊袋 14 近年来心脏起搏器及埋藏式心脏转复除颤器功能日益完善 技术逐渐成熟 但术后感染作为一个较常见且严重的并发症 一直是术者非常关注的问题 15 起搏器囊袋感染 16 囊袋感染发生率 0 4 1 8 囊袋感染的分布时间 术后3个月内为早发型 三个月后为迟发型 感染好发于术后6个月内 囊袋感染的病原学结果 早发型以金黄色葡萄球菌感染多见 迟发型以草绿色链球菌等细菌多见 17 参照卫生部医院感
7、染诊断标准 起搏器囊袋及周围组织 导线经过的皮下隧道处出现切口红肿 线头外露伴脓痂覆盖或分泌物 囊袋红肿热痛有波动感 皮肤发亮变薄溃破 瘘管形成或发黑坏死 起搏器 导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染 18 临床表现 症状可以局限于囊袋 可以有局部伴随全身的表现 也可以只表现为全身症状 局部发红及疼痛 34 一55 皮肤侵蚀破溃 23 肿胀 21 局部皮温升高 11 5 伤口愈合不良或形成瘘道而渗液 25 致病菌可以沿着电极导线向血管内播散则会表现出全身症状 如发热等 约10 的患者会表现为感染性心内膜炎 大多数起搏器相关感染性心内膜炎患者会伴随有囊袋局部症状及全身症状 临床表现与其他原因所
8、致右心系统感染性心内膜炎相似 包括发热 寒战 肺部受累等 19 囊袋切口处迁延不愈患者住院时间延长 痛苦增加 负担增加感染性心内膜炎全身感染 甚至死亡 20 患者因素 操作者因素 环境因素 机体免疫力低下 合并其他疾病 第三次更换起搏器 缝合不当 切口脂肪液化 手术时间超过三小时 导管室无菌环境差 未按规程洗手 违反无菌操作原则 导管室管理不完善 21 方法 在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除 对原囊袋彻底清创 冲洗 消毒 并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒 应用抗生素10 14天 于清创术后1周将原起搏器植入对侧皮下 优点 大大降低感染复发率 弊端 术后时间较长的患者电极不易拔除 强行拔除存在
9、危险 患者不易接受 22 Klug等报道105例因起搏器囊袋 外露电极周围感染入院患者拔除起搏器电极后 分别对电极血管内 外部分进行细菌培养 结果电极血管内部分79 3 病例培养阳性 电极外露部分91 6 病例细菌培养阳性 电极不完全拔除者50 感染复发 电极完全拔除者复发率仅1 0 KlugD WalletF LacroixD etal Localsymptomsatthesiteofpacemakerimplantationindicatelatentsystemicinfection J Heart 2004 90 882 886 23 发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验 予抗生素
10、抗感染处理6天后行起搏器取出及囊袋清创术 局部麻醉后切开起搏器囊袋 取出起搏器 分离电极 对囊袋彻底清创消毒 并彻底消毒原起搏器及电极 于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋 电极经皮下隧道进入新囊袋 连接起搏器 缝合新旧囊袋 24 预防 术前监测体温 避免发热 控制好血糖 尽早停用抗凝药 仔细给患者备皮 导管事应严格消毒 手术器械 起搏器严格消毒 术中严格执行无菌操作 尽量缩短手术时间 尽量减少参加手术的人数 术者要有较丰富的经验 囊袋位置应避免过度靠外 靠上 不宜过紧 术后局部压迫 避免血肿 注意观察伤口情况 仔细换药 如有异常应及早处理 避免皮肤破溃 25 临时起搏器的安置方法 途径有 股静脉
11、 颈内静脉 锁骨下静脉 心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌 26 1 治疗性起搏 1 缓慢心律 各种原因引起的房室传导阻滞 严重窦性心动过缓 窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征 阿 斯综合征 发作或近乎晕厥者 2 急性心肌梗死 新发生的室内双支或三支传导阻滞 作预防性起搏 急性前壁心肌梗死出现二度 型或三度房室传导阻滞 急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞 经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者 严重心动过缓 窦性停搏伴低血压 晕厥 心绞痛 末梢循环不良而阿托品不能纠正者 适应症 27 3 各种原因引起Q T间期延长 并发尖端扭转型室性心动过速 4 原发性室速 室颤 心脏骤停 5
12、阵发性室上性心动过速 心房纤缠 心房扑动需行超速抑制治疗 2 保护性起搏 1 有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术 妊娠分娩 心血管造影时 2 冠心病者行冠状动脉造影术 左室造影术 PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时 3 心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动 心房扑动或室上性心动过速电复律时 4 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时 28 5 已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时 可预先安装临时起搏器 以预防电击后心脏静止 6 心脏外科手术 1 预防性应用 如三尖瓣下移畸形 房室共道永存 校正型大血管错位等 在房室交界区附近手术易损及传导束 常在开胸
13、后作临时起搏 2 治疗性应用 先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者 暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除 3 诊断性起搏主要用于临床电生理检查 需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病因有 急性心肌梗死 重症心肌炎以及电解质紊乱 药物中毒 麻醉 手术 电击 雷击 肾功能衰竭 心脏外科手术预防性应用 治疗性应用等 29 临时起搏器植入物品准备及术中配合 30 临时起搏器使用中的观察要点及护理措施 31 临时起搏器的护理 1 持续心电监护 注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数 做好交接班 设置参数起搏效果置入途径穿刺部位其他特殊问题 32 临时起搏器的护理 2 全面了解患者的病情
14、 注意观察心律与心率的变化 注意心率与起搏频率是否一致 如出现频发室早 应考虑是否与电极位置移动有关 及时报告医生 同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动 如起搏频率 起搏阈值 起搏导线撕裂 电极脱位 电池消耗等 应经常巡视 察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当 33 临时起搏器的护理 3 注意起搏和感知功能是否正常 及时发现并处理与起搏相关的心律失常 以及有无打嗝或腹肌抽动现象 4 临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上 以防滑脱而牵拉导致脱位 每天应检查接头连接处 确保安全起搏 指起搏器对自身心电信号 P波或QRS波 的识别能力 34 临时起搏器的护理 5 患者
15、体位要求 穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定 注意预防下肢静脉血栓采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少6 穿刺部位每日更换敷料 注意观察有无渗血 血肿 皮肤红肿和渗液等情况 35 临时起搏器的护理 7 饮食护理 给予高蛋白 高维生素饮食 提高机体抵抗力 促进伤口愈合 指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物 预防便秘 8 备好备用电池 注意临时起搏器的低电压报警 及时更换 一般为9V的锌汞电池或锌锰电池 36 起搏参数 1 起搏频率 PacingRates 起搏器连续发放脉冲的频率 一般为40 120次 分 通常取60 80次 分为基本频率2 起搏阈值 Output
16、引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度 心室起搏要求电流3 5mA 电压3 6V 3 感知灵敏度 Sensitivity 起搏器感知P波或R波的能力 心室感知灵敏度一般为1 3mV 37 永久起搏器术前术后护理 38 术前 心理护理向病人介绍病情 安置其博器的意义 手术的安全性 手术的基本过程及术中如何配合等 以消除紧张心理 必要时手术前夜给予安定辅助睡眠 皮肤准备埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部 包括颈部和腋下 3 抗生素皮试 术前停用抗凝剂 39 术后护理 迎接病人安置好病人 向手术医生了解术中情况及起博频率 心电监护 休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性 防止电极脱位 埋藏式起博病人卧床 天 取平卧位或略向左侧卧位 术侧肢体不宜过度活动 勿用力咳嗽 否则应用手按压伤口 卧床期间协助病人生活护理 术后第一次起床动作宜缓慢 防止摔倒 3 伤口护理埋藏式起博者伤口沙袋压迫6小时 确认无出血后及时移去 按无菌原则定期更换敷料 一般术后7天拆线 4 预防感染术后尊医嘱给予抗生素3 5天 5 观察并发症 40 盐酸万古霉素使用说明 41 新进展 最小心脏起搏器 长24mm由腿部植入 42 20
