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1、 上肢截肢术 Campbell矫形外科手术学 1 截肢的现代概念 1 几乎在任何平面均可安装假肢 2 对肌肉的处理 传统 残端肌肉不缝合 做成圆锥形 以适应塞入式假肢 现代 要求将肌肉瓣缝合 即肌肉成形术 myoplasty 假肢为全面接触式受腔 可做到与残肢全面接触 从而承重合理 穿戴舒适 残肢血运好 3 术后用硬性包扎 马上或及时选用临时性假肢 以促进双手协调性的恢复 2 上肢截肢术的适应证 1 肢体广泛 严重的创伤 无法恢复 保留肢体 且危及生命者 2 肢体的骨及软组织恶性肿瘤 3 肢体的严重感染 急性感染不能控制 慢性感染可能引起局部组织恶变者 4 不可恢复的肢体血管损害 5 无法补救
2、的肢体畸形 3 截肢平面的选择原则 1 尽可能保留肢体长度 保留了长的力臂 使假肢更方便 有力 2 尽可能保留关节保留腕骨 可以保留一部分腕关节的屈伸功能 保留下尺桡关节 前臂50 的旋前 旋后功能即可传递到假肢 保留肘关节 从而保留部分肱骨的旋转功能 肘关节的屈伸力 3 高位上肢截肢尽量保留肱骨头 以便保留肩部外形 也有利于假肢的稳定性 4 上肢的截肢平面 1 腕部截肢术经腕骨截肢术腕关节离断术2 前臂截肢术前臂远端截肢术前臂近1 3截肢术3 肘关节离断术4 上臂截肢术髁上截肢术髁上近侧截肢术5 肩部截肢术经肱骨外科颈截肢术肩关节离断术肩胛带离断术 5 残端组织的处理原则 1 切口腕部截肢术
3、 长掌侧皮瓣 短背侧皮瓣 长度比例为2 1 腕以上 前后等长皮瓣 长度为截肢平面直径的1 2 2 肌肉前后肌瓣对端缝合 必要时固定在骨端 防止滑动 3 骨断端处理截骨水平以下切断骨膜 向下翻转覆盖骨端 使骨髓腔封闭 关节应彻底切除关节囊滑膜 关节软骨刮除至软骨下骨 4 神经处理不宜过分牵拉 以免神经纤维断裂或发生脱髓鞘改变 术后容易形成瘢痕 神经瘤而出现残肢痛 5 血管处理6 切口缝合及引流 6 经腕骨截肢术及腕关节离断术 1 作一长掌侧 短背侧皮瓣 长度比例为2 1 切口起自桡骨茎突远侧1 3cm 向远端延伸 再弧形转向近侧 止于尺骨茎突远侧1 3cm 为保留肢体长度 必要时可作非标准皮瓣
4、7 经腕骨截肢术及腕关节离断术 2 皮瓣分离至计划截骨平面的近侧 显露下方的软组织 3 向远端牵拉并切断屈指肌腱和伸指肌腱 任其回缩至前臂 4 从附着点游离屈腕肌腱和伸腕肌腱 翻转至截骨平面近侧 8 经腕骨截肢术及腕关节离断术 5 找出正中神经 尺神经和桡神经终末支 向远端牵拉 利刀切断 6 在预计截骨平面近侧 钳夹 结扎并切断桡动脉和尺动脉 7 横断腕骨 锉平边缘 8 在残留腕骨上选择与正常肌腱附着点一致的位置 将屈腕肌腱和伸腕肌腱固定 以保留腕关节的主动活动 9 缝合皮下组织和皮肤 放置引流 9 经腕骨截肢术及腕关节离断术 腕关节离断术在以下方面不同于经腕骨截肢术1 环形切断腕关节囊 2
5、切除桡骨茎突和尺骨茎突 锉平残端 注意避免损伤下尺桡关节和三角纤维软骨 从而保留前臂的旋前 旋后功能 并避免了关节疼痛 10 前臂截肢术 特点1 前臂远端的皮肤薄 2 前臂远端的深部组织基本由血运相对较差的肌腱和筋膜构成 因而 当前臂血液循环有严重破坏时 前臂中远1 3处截肢更为可取 11 前臂远端截肢术 1 从预计截骨平面的近端 做前后等长皮瓣 2 将皮瓣 皮下组织和深筋膜向截骨平面的近端翻转 12 前臂远端截肢术 3 处理血管 神经 4 在截骨平面的远端横断前臂肌腹 5 横断尺 桡骨 将骨端锉平 6 缝合 引流 13 前臂远端截肢术 为安装现代假肢的需要 可做肌成形术 myoplasty
6、1 在掀起适当长度的皮肤和深筋膜之后 将屈指浅肌腱做成一个肌瓣 其长度能绕过截骨残端 直至背侧深筋膜 2 在截骨平面横断其它软组织 3 截骨并锉平 将肌瓣向背侧翻转 越过背侧肌肉 与深筋膜缝合 为防止残端臃肿 绝不能将整个掌侧肌肉全部做成肌瓣 14 前臂近端1 3截肢术 1 皮肤条件好 做前后等长皮瓣 如条件不好 为保留长度 必要时做非正规皮瓣 2 将皮瓣和深筋膜向截骨平面近侧翻转 15 前臂近端1 3截肢术 3 处理血管 神经 4 在截骨平面远端横断肌腹 如果残端在肱二头肌止点以上 按blair和morris介绍的方法 应将肱二头肌腱远端2 5cm切除 这将增加功能性残端长度 有利于装配假肢
7、 5 横断尺 桡骨 残端锉平 6 缝合 引流 16 肘关节离断术 1 做前后等长皮瓣 起自肱骨内外髁 后侧皮瓣向远端延至尺骨鹰嘴远侧2 5cm 前侧皮瓣至肱二头肌腱止点稍远侧 2 将皮瓣向上翻转 从肘关节内侧开始分离深部组织 依次处理肱二头肌腱膜 屈肌总腱起点 肱动脉 正中神经 尺神经 然后从桡骨剥离肱二头肌腱的止点 从尺骨冠突剥离肱肌腱的止点 在肱肌 肱桡肌间沟中分离 切断桡神经 在关节线远侧6 3cm处 横断伸肌群 将近端向上翻转 17 肘关节离断术 3 在尺骨鹰嘴附近 将肱三头肌腱和后方筋膜一起切开 继而切开前关节囊 去除前臂 完成关节离断 4 将肱三头肌腱前移 与肱肌腱和肱二头肌腱缝合
8、 将遗留在肱骨外上髁的部分伸肌群修剪成一薄的肌瓣 向内牵拉 与起于肱骨内上髁的屈肌残端缝合 5 缝合骨膜和肌瓣 覆盖肱骨残端的所有骨性突起和暴露的肌腱 6 缝合 引流 18 上臂截肢术 指从肱骨髁上至腋窝皱襞之间任何水平的截肢 特点1 肘关节以上截肢病人的假肢必需具有内部扣锁装置和肘部转盘 肘关节的扣锁装置应在接受腔远端3 8cm 因此 在实施肘关节以上截肢时 截骨水平至少应距肘关节3 8cm 以腾出空间来安装该装置 2 保留肱骨头 保留了正常的肩关节外形使假肢的接受腔易于抓紧 假肢更为稳定 19 肱骨髁上截肢术 1 从截骨平面做前后等长皮瓣 2 在截骨平面近侧双重结扎 切断肱动脉 在更高的平
9、面横断正中神经 尺神经和桡神经 3 在截骨平面远侧1 3cm处切断前筋膜室的肌肉 使其刚好回缩到截骨水平 20 肱骨髁上截肢术 4 在尺骨鹰嘴游离肱三头肌的止点 将肱三头肌筋膜和肌肉做成一个长形肌肉 筋膜瓣 将该肌瓣向近侧翻转 在距肘关节至少3 8cm处环形切开肱骨骨膜 在此平面截断肱骨 锉圆骨端 5 修整肱三头肌腱成一长瓣 绕过肱骨残端 与前方肌肉表面的筋膜缝合 6 缝合 引流 21 肱骨髁上近端截肢术 1 在截骨平面近侧做前后等长皮瓣 2 在截骨平面近侧分离 双重结扎 切断肱动脉和静脉 3 处理上臂主要神经 4 在截骨平面远端1 3cm切断前筋膜室的肌肉 在截骨平面远端3 8 5 0cm处
10、切断肱三头肌 5 环形切开骨膜 截断肱骨 残端锉圆 6 将肱三头肌切成薄斜形的肌瓣 包绕肱骨残端 与前方肌筋膜缝合 7 缝合 引流 Justsoso 22 经肱骨外科颈截肢术 1 病人仰卧 肩下置沙袋 使病人背部与手术台成45度角 2 切口前部起于喙突 沿三角肌前缘向远端延伸 直至该肌止点 沿三角肌后缘达腋窝皱襞后方 经腋部做横切口将以上切口两端相连 23 经肱骨外科颈截肢术 3 在三角肌 胸大肌间沟游离 结扎 切断头静脉 从止点切断胸大肌 向近侧牵拉 4 在胸小肌下方分离 双重结扎 切断腋动脉和静脉 5 分离 切断正中神经 尺神经 桡神经和肌皮神经 24 经肱骨外科颈截肢术 6 在止点处切断
11、三角肌 将大圆肌和背阔肌在肱二头肌间沟附近切断 在预计截骨平面远侧1 9cm处切断肱二头肌长头和短头 肱三头肌和喙肱肌 7 在肱骨外科颈处截断肱骨 锉平残端 8 将肱三头肌长头 肱二头肌长短头喙肱肌包绕截骨端缝合 将胸大肌转向外侧 在骨端缝合 9 修剪外侧皮瓣及其下方的三角肌 缝合 引流 25 肩关节离断术 1 切口同经肱骨外科颈截肢术 2 同样原则处理三角肌和胸大肌 头静脉 3 在喙肱肌和肱二头肌短头间隙显露神经血管束 分离 双重结扎 切断腋动脉和静脉 找到胸肩峰动脉 同样方法处理 26 肩关节离断术 4 找到并处理正中神经 尺神经 桡神经和肌皮神经 5 将喙肱肌和肱二头肌短头在喙突上的起点
12、附近切断 在三角肌肱骨止点处游离切除该肌并向上翻转 显露肩关节囊 将大圆肌和背阔肌在止点附近切断 将上臂内旋 显露短外旋肌群和肩关节囊的后方 切断上述所有结构 27 肩关节离断术 6 将上臂置于极度外旋位 切断肩关节囊前方和肩胛下肌 在起点处切断肱三头肌 切断肩关节下方关节囊 从躯干完全离断上肢 7 将所有肌肉残端翻入关节盂腔并在该处缝合 充填去除肱骨头后遗留的空腔 将三角肌瓣向下牵拉 在关节盂下方缝合 8 切除过度突起的肩峰 使其外形圆滑 9修剪皮瓣 逐层缝合 放置引流 28 肩胛带离断术 概念 指从肩胛骨和胸壁间截除整个上肢和肩胛带 适应症 用于切除恶性肿瘤或已蔓延至或穿越肩关节区域及广泛
13、浸润至三角肌 胸肌和肩胛下肌时 特点1 由于手术本身及疾病的特性 经常要做非典型皮瓣 2 切口关闭困难 经常需要腋部植皮 29 肩胛带离断术之前方入路 berger 1 切口上部起自胸锁乳突肌外缘 沿锁骨前方向外侧延伸 经肩锁关节 越过肩关节上方到达肩胛冈 然后向下沿肩胛骨脊柱缘到达肩胛角 切口下部起自锁骨中1 3 沿三角肌 胸大肌间沟向下延伸 经过腋部 在肩胛角与上部切口相连 30 肩胛带离断术之前方入路 berger 2 在切口的锁骨部深切至锁骨 切断并向远侧翻转胸大肌的起点 紧贴锁骨分离锁骨上缘的深筋膜 用手指和钝性弧形分离器游离锁骨深面 牵拉颈外静脉 必要时切断 用钢丝锯在胸锁乳突肌外
14、缘截断锁骨 向上提起 切断肩锁关节后去除锁骨 31 肩胛带离断术之前方入路 berger 3 分别切断胸大肌在肱骨上的止点和胸小肌在喙突上的止点 以完全显露神经血管束 游离 双重结扎 切断锁骨下动脉和静脉 分离出臂丛神经 逐个切断 32 肩胛带离断术之前方入路 berger 4 切断背阔肌和连接于肩胛带和前胸壁间的软组织 让肢体坠向后方 握住上臂横过胸壁 向下牵拉 从上向下切断肩关节固定在肩胛骨上的肌肉 5 切断肩胛骨固定于胸壁上的斜方肌 肩胛舌骨肌 肩胛提肌 大 小菱形肌及前锯肌 移去游离的上肢 33 肩胛带离断术之前方入路 berger 6 缝合胸大肌 斜方肌及其它残留肌肉 覆盖外侧胸壁
15、形成一个软组织衬垫 7 缝合皮瓣 放置引流 34 肩胛带离断术之后方入路 littlewood 1 先做后侧切口 起自锁骨内侧端 沿锁骨向外侧延伸 经肩峰到达腋后皱襞 再沿肩胛骨腋缘到肩胛骨下方 弧形转向内侧距背中线5cm处 35 肩胛带离断术之后方入路 littlewood 2 从肩胛肌表面提起整个全厚皮瓣和皮下组织 向内分离至肩胛骨脊柱缘内侧 找到斜方肌和背阔肌 平行于肩胛骨切断 找到并切断肩胛提肌 大 小菱形肌 前锯肌 肩胛舌骨肌在肩胛骨的附着点 分离中结扎颈横动脉和肩胛横动脉的分支 36 肩胛带离断术之后方入路 littlewood 3 从锁骨游离软组织 从内侧截断锁骨 同时切断锁骨下肌 靠近脊柱切断臂丛诸神经束 钳夹 结扎 切断锁骨下动静脉 4 再做前侧切口 起自锁骨中点 向下弧形转向三角肌 胸大肌间沟并与之平行 延至腋前皱襞 向下向后在肩胛骨腋缘下1 3与后侧切口交会 5 切断胸大肌和胸小肌 取下肢体 6 处理皮瓣 缝合 引流 37 谢谢 38
