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1、经皮肾镜碎石取石术 1 经皮肾镜碎石取石术历史 1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水 1976年Femstram经皮肾镜取石 PCNL 成功 此后 经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石 1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术 扩大了经皮肾镜的应用范围 80年代 随着ESWL和输尿管镜技术的普及 经皮肾镜一度进入低潮 近年来 认识到ESWL对肾脏有损伤作用 建立了经皮肾穿刺微造瘘技术 出现了更有效的激光 超声碎石方法 经皮肾镜技术又得到新发展 我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术 目前完成精品肾镜手术500多例 基本上已经淘汰了开放手术取石术
2、 2 适应症 肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法 2 5cm的肾结石 尤其是铸型结石 体外震波碎石失败的肾结石 各种复发性肾结石 合并有肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石 输尿管上段结石 3 禁忌症 全身出血性疾病 急性感染 严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者 高位肾伴有肝大或脾大 缺血性心脏疾患 4 手术方法 麻醉方式 全麻 椎管麻醉手术体位 1 截石位 2 俯卧位 5 6 并发症 7 出血 影响因素 结石负荷 通道数目 扩张方式 患者体质明显出血 8 输血率5 18 分类 术中出血 术后出血 迟发性出血 8 术中出血 穿刺出血 肋间血管 段血管 叶间血管碎石出血 集合系统损伤 盏颈
3、撕裂扩张出血 扩张器过深 9 术中出血的预防 穿刺点肾盏穹窿部进针扩张过程 宁浅勿深 操作时镜身摆动角度不易过大通道不易过多术前排除凝血功能及血液系统障碍 10 术中出血的处理 电凝止血 无效 停止手术 夹闭肾造瘘管 改二期手术造瘘管压迫不理想 血管造影 超选择性动脉栓塞 必要时肾切除术 11 术后出血 原因 导管刺激 结石残留 继发感染处理 绝对卧床 夹闭肾造瘘管 抗炎止血 输新鲜血浆 凝血酶原复合物等 对膀胱血块形成者 行生理盐水膀胱持续冲洗 或膀胱镜下血块清除 保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术 12 13 感染 这是可能导致最为严重后果的并发症 在临床上 有不少医师在经历了感染带来的严
4、重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及损伤更可怕 14 危险因素 1 术前尿培养阳性2 肾功能不全3 手术时间过长或灌注压力过大4 集合系统内压力过高 有研究显示 当肾盂内压超过30mmHg 持续时间 10min 患者发热率 疼痛指数均高于低压冲洗者 15 预防措施 1 增大操作通道2 保持术中水流出通畅 降低肾盂内压3 对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用抗生素4 缩短手术时间5 EMS等负压设备6 术后及时 足量 有效 选择性抗生素 16 邻近脏器损伤 肺脏发生率2 3 3 1 12肋上穿刺10 B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少发生处理 停止手术 明显血 气胸放置胸腔闭式引流结
5、肠发生率0 2 0 8 马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危因素 腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发因素肝脏和脾脏罕见 个案报道 术前认真阅片 术中穿刺B超仔细观察 17 水电解质平衡紊乱 液体外渗和吸收是PCNL的一个特点 灌注压力过高 引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等 可导致液体外渗到腹膜后 腹腔 胸腔 造成腹膜后积液 腹腔积液 胸腔积液 腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎 灌注液的大量吸收可引起循环过负荷 低钠血症 代谢性酸中毒 类似于TUR综合征 可造成致命威胁 液体吸收也可能与非感染发热有关 18 预防措施 穿刺通道应通过肾实质 穿肾盏 避免直接穿刺肾盂 保持皮肾通道畅通 对于
6、结石较大 预计手术时间较长的患者 应采用合适的碎石设备并适当扩大皮肾通道 以减少手术时间和减低肾盂内压过高增加的可能 如果不进行腔内电切 电凝操作 灌注液使用静脉用生理盐水 避免使用蒸馏水而导致水电解质失衡 已经出现液体外渗患者 密切监测血电解质 限制入液量 适当应用利尿剂 甘露醇和速尿 应用抗生素可以预防尿外渗继发感染 19 其它 结石残留通道丢失建立过程中丢失碎石过程中丢失通道丢失后应尽快寻原道找回 留置安全导丝有利于找回丢失的通道 如不能尽快找回 应放弃手术 经原皮肤切口在肾周留置引流管 20 PCNL的安全性体会 1 降低血管损伤的体会精确定位 穹隆部 肾盏长轴通道扩张旋转进入 宁浅勿
7、深操作轻柔合适大小通道 21 2 降低邻近脏器损伤体会术前仔细阅片超声引导下穿刺X线监视下放置导丝 扩张通道复杂病例CT检查 联合X光与超声 22 3 降低感染体会术前评估控制手术时间术前术后控制感染稍大通道 负压 23 PCNL并发症有不同于开放手术的一些特点 出血及感染发热最常见 严重并发症发生几率尽管较少但呈多样性 要充分各并发症的特点 做好充分的术前准备 术中规范操作 手术技巧熟练 术后及时发现处理 才能有效防止PCNL并发症的发生和发展 使之达到名副其实的 微创 24 EMS超声碎石的优点 碎石的同时清除结石颗粒 缩短手术时间 碎石过程中开启负压吸引 结石不易位移 不产热 无热损伤
8、避免了碎石过程中肾盂内压力升高 使其压力下降至负压状态 有利于避免碎石过程中毒素和致热原的吸收 降低了发热 菌血症 脓毒血症的发生 减少液体外渗及其导致肾周感染等并发症 提高了对感染性结石及结石合并感染治疗的安全性 1 5mm 596mm超声探针 3 3mm 403mm超声探针 25 吸附调控泵能提供恒定的负压 在PCNL手术中 精确的负压吸引至关重要 调控泵可以精确的调节负压 确保手术过程中始终拥有恒定的吸附 保持视野清晰保证在碎石过程中把结石碎片清理干净 26 讨论 虽然PCNL有很多优点 但是由于手术需要 操作失误和患者自身因素 术后容易发生并发症 提示临床应当提前做好预防措施 防范于未然 而并非发生再处理 27 谢谢 28
