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1、呼吸机基本使用方法 1 2 概要 机械通气的基本原理和目的呼吸机治疗的适应证和禁忌证呼吸机与患者的连接呼吸机常用通气模式及参数调节呼吸机应用的基本步骤机械通气期间的监测常见问题及处理关于撤机机械通气常见并发症的预防与处理 基本原理通过机械的方法建立气道外口 肺泡压力差 从而达到肺的人工通气 主要的形式有两种 负压通气正压通气 一 机械通气的基本原理和目的 3 人体处于负压装置内 吸气时负压导致胸廓及肺向外扩张 气体被 吸入 肺泡 呼气时负压消失 胸廓弹性回缩 肺泡内气体被排除出体外 此种通气方式对人体血流动力学影响较大 早已被弃用 是目前呼吸机最常用的一种方法 吸气时气道口 口腔 鼻腔 气管插
2、管或气管管切开处 施加大于肺泡的正压 气体进入肺泡呼气时 正压消失 靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外 基本原理示意图 双肢呼吸回路 即吸气管道和呼气管道各自分开 病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气 在吸气和呼气管路中均有积水杯 单肢呼吸回路 简易型呼吸机用此回路 病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸 即呼出气又被吸入易使CO2蓄积 单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔 减少重复呼吸 4 目的1 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒2 纠正低氧血症3 降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳4 防止肺不张5 为使用镇静和肌松剂保驾6 稳定胸壁7 降低颅内压 8 肺内雾化吸入治疗 9 减少全身和心肌氧耗
3、 10 预防性应用 用于大手术后 严重创伤 休克等情况下防止呼吸衰竭 5 呼吸机治疗的临床适应症1 气道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭 2 严重的换气功能障碍 3 神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭 4 中枢性呼吸衰竭 5 慢性阻塞性肺疾病导致的呼吸衰竭 6 对于大手术或严重的创伤后出现的呼吸功能异常者 应及早给予呼吸支持 预防ARDS发生 7 心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸的病人 必须应用呼吸机维持适当的通气和气体交换 二 呼吸机治疗的适应证和禁忌证 6 7 成人使用机械通气的生理学指标 呼吸功能 潮气量 ml kg 35 7 呼吸频率 次 分 35 40或 6 812 20 分钟通气量 L
4、 min 3或 206 10 肺活量 ml kg 1070 Vd Vt 60 30 血气分析 PaO270 80mmHg循环功能 心排量 L min 2 禁忌症呼吸机治疗无绝对禁忌证 患者出现呼吸衰竭 都应进行机械通气 但在某些特殊情况下需要先采取必要的处理后再给予呼吸机治疗 否则会产生严重的后果 视为相对禁忌证 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 未经引流的气胸 4 低血容量休克 5 心肌梗塞并发的呼吸衰竭 8 三 与患者的连接 呼吸机分类 重要参数 面罩 鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开 9 CONTENTS 呼吸机的分类 10 时间参数及其符号 1 通气
5、频率 f 0 120 bpm 2 吸呼比 I E Ti Te 3 吸气时间Ti s Trise s 4 呼气时间Te s 5 屏气时间TP s 是吸气时间的一部分 通常设定为T的10 临床根据病情和呼吸习惯适当增加或减少 周期 T Ti Te f 60s Ti Te bpm 流速 时间曲线 11 容量和流量参数及其符号 1 分钟通气量 MV L min VT f 2 潮气量 TV VT ml VTI VTE F dt 3 吸气流量 F l s 是一个动态参数 峰值流速Fpeak 影响吸呼比和吸气波形 4 叹气 深吸气Sign 1 5或2倍的VT 100次 5 流量触发灵敏度 FT L min
6、包括吸气和呼气触发灵敏度 需高速动态阀 12 流量触发灵敏度 Esens 在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25 左右时呼气阀打开 病人呼气开始时无阻力感觉 5 至80 均可调 13 Esens的举例波形圖解 流速 呼吸机流量 吸 呼 Esens增加 设置Esens 14 压力参数及其符号 1 气道压力 AirwayPressure Pair Plung不一致 是一个动态物理参数 波形 光柱 Ppeak Pplateau Pmean cmH2O或kPa 2 吸气压力水平 Pi Level 3 呼气末正压 PEEP 4 吸 呼压力触发灵敏度 PT 5 呼吸机的工作压力 气源压力 低压 60 70
7、 cmH2O 高压 120kPa 15 压力参数及压力触发灵敏度 16 压力 时间曲线 流速 时间曲线 密闭系统 吸入潮气量 呼出潮气量 EXPPAUSE EndExpFlow 0 内源性PEEPi Auto PEEP总PEEPtot INSPPAUSE 肺顺应性Comp 潮气量VT 顺应性压Pcompml cmH2O气道阻力Resi 阻力压Presi 吸气流速InspFlowcmH2O l min 17 四 呼吸机常用通气模式及参数调节 一 间歇正压通气和同步间歇正压通气1 间歇正压通气 intermittentpcsitivepessureventilation IPPV 又称持续指令通气
8、 contionuousmandatoryventilation CMV 指完全由机械通气来完成通气过程 呼吸机按预设的参数 潮气量 呼吸频率 吸气时间及流速等 工作 不考虑患者自主呼吸的情况 吸气由呼吸机启动 于气道口施加正压完成吸气 呼气由患者肺及胸廊的弹性回缩完成 IPPV分为定容型和定压型两类 其中定容型选用较多 IPPV模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人 18 2 同步间歇正压通气 synchronizedintermittentpositivepreessureventilation SIPPV 是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发 但整个通气过程的呼吸形式还是由呼吸机控制 患
9、者吸气达到触发灵敏度时便会触发呼吸机供给一个预设的IPPV 为了防止患者不能触发呼吸机而发生通气不足 一般要预设SIPPV频率 IPPV频率 IPPV和SIPPV结合成为辅助 控制通气A C模式 患者自主呼吸频率超过预设频率时进行辅助通气 自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气 19 二 间歇指令通气和同步间歇指令通气1 间歇指令通气intermittentmandatoryventilation IMV 指患者自主呼吸时 间断给予IPPV通气 两次指令通气之间允许自主呼吸且自主呼吸的频率和潮气量由患者自己控制 但此模式下 自主呼吸和指令通气可能会发生冲突 易出现人机对抗 目前已少用 自主呼
10、吸 20 2 同步间歇指令通气sychronizedintermittentmandatoryventilation SIMV 指呼吸机按预设的呼吸参数进行指令通气 在触发窗内出现自主呼吸时便触发IPPV通气 若在触发窗内无自主呼吸 触发窗结束时呼吸机便会自动给予IPPV通气 触发窗一般为IPPV呼吸周期的后25 两次指令通气间歇之间 触发窗之外出现自主呼吸时 呼吸的潮气量 流速及吸气时间由患者自己控制 为防止自主潮气量过小 一般会给予压力支持辅助呼吸 SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸 减少人机对抗 通过调节指令通气的频率和潮气量 可以锻炼呼吸肌 有利于下一步脱机 指令通气的频率不能设置
11、的过高或过低 过高时会抑制自主呼吸 出现呼吸机依 过低则使患者呼吸肌做功增加 出现呼吸肌疲劳 21 SIMV是在IMV基础上的改进 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步 指令通气各参数是预置的 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持 PS 触发窗期若无自主呼吸 呼吸机即自动给予一次指令通气 22 三 压力支持通气pressuresupportventilation PSV是一种以压力为目标preessuretargeted 的通气模式每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持 当患者自主呼吸的吸气负压达到触发灵敏度时 呼吸机便提供恒定的气道正压 当自主吸气流速降至最高流速的25 时 压
12、力支持终止 患者开始呼气 呼吸机预设触发灵敏度 压力支持水平 压力上升时间 流速切换水平 呼吸频率和呼吸比由患者决定 潮气量由PSV水平 患者吸气力量和胸肺顺应性决定 PSV可克服气道阻力 减少呼吸肌做功 不易发生人机对抗 是无创通气的常用模式 但当患者呼吸不稳定时 可发生通气不足或过度 一般与SIMV合用 23 四 持续气道正压持续气道正压continuouspositiveairwaypressure CPAP 是指在自主呼吸条件下 整个呼吸周期中气道内均保持正压 吸气时 正压气流大于吸气气流 有利于克服气道阻力 增加潮气量 减少呼吸肌做功 呼气时 气道内正压可以防止小气道萎陷 增加功能残
13、气量 改善氧合 CPAP只能用于有自主呼吸 呼吸中枢功能正常的患者 可以和SIMV PSV等合用 CPAP既可用于有创通气 也可用于无创通气 气管插管的病人从2 5cmH2O开始 根据需要可增加至10 15cmH2O 最高不超过15cmH2O 未插管的病人一般2 10cmH2O 24 五 呼气未正压呼气未正压 positiveend expiratorypressure PEEP 指患者呼吸末借助呼吸机气端的限制气流活瓣等装置 使气道压高于大气压 吸气为自主或呼吸机产生 PEEP的主要作用是使小气道在呼气末开放 防止CO2潴留 同时呼气末肺泡膨胀增加功能残气量 改善氧合 主要应用于ARDS C
14、OPD 肺炎 肺水肿极大手术后预防肺不张等 PEEP可使胸腔内压升高 影响血流动力学 PEEP过高时 肺过度膨胀 压迫肺血管 增加肺血管阻力和右心负荷 使回心血量减少 同时影响门脉系统回流 引起消化道淤血 胸腔内压的升高 以下情况为PEEP应用的禁忌证 严重的循环功能衰竭 严重的肺水肿 低血容量性休克 气胸或支气管胸膜等 25 六 双水平气道正压通气bi levelpositiveairwaypressureBiPAP 是指在患者自主呼吸条件下 分别设置两个气道正压水平和持续时间 两个压力水平交替变化 也就是两个水平的CPAP 高压和低压水平均允许患者自主呼吸 即自主呼吸和控制呼吸均可应用 若
15、患者没有自主呼吸 则BiPAP就为时间切换的压力控制通气 应用BiPAP时 可设置一定的压力支持 当在低压水平出现自主呼吸时 患者可得到压力支持的辅助 该模式不影响患者的自主呼吸有利于早期脱机 26 BIPAP属于PCV所衍生的模式 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持 高压 Phigh 相当于VCV中的平台压 低压 Plow 相当于PEEP Thigh相当于呼吸机的吸气时间 Ti Tlow相当于呼吸机的呼气时间 Te 呼吸机的频率 60 Thigh Tlow 27
16、 七 压力调节容量控制pressureregulatedvolumecontrol PRVC 是一种新型的通气模式 指在保证预先设置的潮气量的基础上 呼吸机中的微电脑能自动连续地测定肺和胸廓的顺应性以及容积 压力关系 并反馈 调节下一次的吸气压力 尽可能地降低气道压力 防止出现气压伤 设定参数中无压力支持 属完全指令通气 可应用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者 该模式下 人机关系协调好 不易出现人机对抗 临床医师不必对呼吸机频繁地调节 28 八 反比通气反比通气inverseratioventilation IRV 指吸气时间长于呼气时间吸呼比 1 1一般I E 1 4 1 吸气时间的延长可以使气体在肺内停留时间长使陷闭的小气道和肺泡复张 改善换气和通气功能 主要应用于ARDS和肺纤维化的患者 但由于该模式违背呼吸生理易产生人机对抗 常需要应用镇静或肌松药 29 九 压力控制通气 pressurecontrolldeventila tion PCV 是指通气方式为定压型的控制通气模式 预设吸气压力和吸气时间 吸气时 气体迅速进入肺达到预设吸气压时 气体流速变慢 维持设置的压力水平至吸气末
