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1、肺结核患者的护理 掌握 1 肺结核病人的护理评估及护理措施 2 结核菌素试验的方法及判断标准 3 肺结核病人的健康指导 熟悉 1 肺结核的临床分型及其临床表现 3 肺结核的化疗方法及常用药物的副作用 了解 肺结核的病因及发病机理 教学目标 肺结核 定义病原学流行病学结核发生 发展结核病病理变化临床表现临床类型诊断 鉴别诊断治疗 病例导入 病人 男 67岁 因气急 咳嗽 咳痰1年半 痰中带血1周 时有胸闷 晚间盗汗 查体 T37 4 P80次 分 R20次 分 血压105 70mmHg 消瘦 胸片示 锁骨下片状 斑点状阴影 边缘模糊 初步诊断 浸润性肺结核 病例导入 结合上述病例请思考 1 为什
2、么诊断为浸润性肺结核 2 还需要进一步做哪些检查 3 如何治疗 护理 避免传染 肺结核 Pulmonarytuberculosis 是结核分枝杆菌 简称结核菌 引起的慢性呼吸道传染病 临床有低热 乏力 盗汗 咳嗽 咳痰 咯血等表现 抗结核化疗是治愈结核病的主要方法 结核菌可侵入全身多个器官 但以肺部最常见 概述 世界防治结核病日 每年的3月24日 中国被WHO列为高负担 高危险性的22个国家之一 我国结核病呈 三高一低 高感染率 高患病率 高耐药率 低递降率 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 10 台州学院医学院附属市立医院 流行现状与疫情特点 全球结核病患病率 肺叶切除术 肺切除术 2
3、020 4 1 11 台州学院医学院附属市立医院 全球结核病人数 WHO2011年10月11日报告 全球约20亿人受到结核菌的感染 全球年新发肺结核880万 死亡145万 2010我国成年人肺结核病499万 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 12 台州学院医学院附属市立医院 调查年患病率估算涂阳估计菌阳估算死亡率死亡份 年 病人数患病率病人数患病率病人数人数 1979717 10万690万187 10万180万 84 85550 10万570万156 10万161万205 10万212万35 10万40万1990523 10万590万134 10万151万177 10万200万20 10
4、万23万2000366 10万460万121 10万153万157 10万200万10 10万15万 高感染率 高患病率 传染源居高不下 高耐药率 高死亡率 高农村疫情 高青壮年罹患比 高病源流动性 高地区差异性 我国结核病疫情特点 一 病因与发病机制 结核分支杆菌1 特点 1 结核菌为需氧菌 生长速度慢 2 对外界理化因素的抵抗力强 2 菌体成分导致结核结节 免疫反应 3 有耐药性 2 分型 人型 牛型 非洲型及鼠型 一 病原菌 15 传染源 健康人 痰涂片阳性 未经治疗 肺部结核菌感染 痰液 传染源是痰中带菌的肺结核病人 尤其是痰涂片阳性 未经治疗者 一 传染源 16 感染途径 经皮肤 呼
5、吸道 消化道 经泌尿生殖道感染 主要感染途径 1 飞沫传播 最重要 2 尘埃传播 二 感染途径 次要感染途径 牛结核菌 牛奶 少见 与遗传 贫穷 居处拥挤 营养不良等社会因素有关 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病者免疫力低下 三 易感人群 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 传染源 传播途径 易感者 流行病学 痰菌阳性者 呼吸道 糖尿病 矽肺免疫抑制者 HIV 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 19 传染源接触者的结核发病自然史 传染源 细菌繁殖 飞沫形成 接触者暴露 强度 持续时间 接触者 先天抵抗力 免疫防御 不感染50 感染25 50 CMI 不发病85 90
6、潜伏感染者 发病10 15 20 病原体数量毒力 通风情况 机体免疫力 变态反应 人感染结核杆菌后是否会发病 取决于 四 肺结核发病机制 结核菌传播到肺 免疫力强 痊愈 吸收 纤维化 钙化 纤维干酪灶 空洞愈合 结核菌数量大 毒力强 肺结核 结核病发生 发展 1 原发感染 当人体首次吸入含TB菌的微滴 TB的类脂质等成分 能抵抗溶酶体酶的破坏作用 在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 引起肺组织局部的炎症病变 称原发灶 原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结 引起肺门淋巴结的肿大 原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核 原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官 发生结核
7、病 结核病发生 发展 结核病发生 发展 1 原发感染 当TB首次侵入人体开始繁殖的同时 人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫 使原发病灶 肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖 原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶 肿大的肺门淋巴结逐渐缩小 纤维化或钙化 播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭 这就是原发感染最常见的良性过程 但有少量TB菌没有被消灭 处于休眠期成为潜在病灶 当机体免疫功能下降时 重新繁殖 发生TB病 结核病发生 发展 2 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫 主要是细胞免疫 表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强 具体过程 细胞免疫 入侵的结核菌 被吞噬细胞吞噬后
8、将抗原信息传递给T淋巴细胞 使之致敏 致敏的再次遇到结核菌 释放细胞因子 白介素 肿瘤坏死因子 趋化因子等 使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位 逐渐形成结核结节 限制结核菌扩散并杀死结核菌 细胞免疫占优势 结核感染被控制 结核病发生 发展 2 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病变态反应 机体对结核菌或其代谢产物 结核蛋白 发生 型 迟发型 变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈病灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 Tb中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 Koch现象 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌 10 14D 2 3D 初感染 再感染
9、 局部红肿 溃烂 豚鼠 死亡 初次感染 对Tb菌无免疫力 浅表溃烂愈合 无播散 具有免疫力 Tb菌 豚鼠 局部红肿 结核菌大量繁殖 局部淋巴结 淋巴血液循环 全身播散 结核病发生 发展 结核病发生 发展 3 继发性结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力 变态反应 再次感染Tb菌病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散 结核病发生 发展 3 继发性结核 有两种观点 1 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病 此为内源性复燃学说 据统计约10 的结核分枝杆菌感染者 在一生的某个时期有可能发生继发性结核病 2 另一种观点认为继发性结核病是由
10、于受到结核分枝杆菌的再感染而发病 称为外源性再感染学说 继发性结核有明显的临床症状 容易出现空洞和排菌 有传染性需积极治疗 结核病发生 发展 1 免疫力 1 非特异性免疫力 先天或自然免疫力 2 特异性免疫力 后天性免疫力 是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力 五 人体反应性 二 护理评估 健康史1 有无与结核病人的密切接触史 2 有无免疫力低下病史 糖尿病 矽肺 艾滋 营养不良及其他慢性疾病 3 是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活 以便确认有无环境因素助长患病的机率 4 有无卡介苗接种史 有无淋巴结炎 胸膜炎 咯血或肺结核病史 抗结核治疗经过和疗效 目前的用药情况 能否按医嘱服药
11、症状 1 呼吸系统症状 咳嗽咳痰是肺结核最常见症状 多干咳 合并细菌感染时 可咳脓痰 支气管内膜结核 表现刺激性咳嗽 咯血约1 3 1 2患者有咯血 咯血量多少不定 与病情轻重无关 胸痛胸膜受累时 可出现胸痛 随呼吸和咳嗽加重 呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者 二 临床表现 2 全身毒性症状 午后低热 最常见 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 女性可有月经失调 闭经 体征1 病灶小 无异常体征 2 病灶大 患侧实变体征 1 肺实变 干酪样坏死或病变范围广时 语颤增强 叩诊浊音 听诊闻及支气管呼吸音 湿啰音 2 纤维化 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩呈浊音 呼吸音减弱 3 结核性胸膜炎时
12、气管向健侧移位 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩诊呈浊音或实音 呼吸音减弱或消失 原发型肺结核 继发型肺结核 结核型胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 血行播散型肺结核 结核病分型 护理评估 型 原发型肺结核 多见于儿童 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化 右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 原发型肺结核 支气管旁淋巴结核 可见右肺门肿大的淋巴结 型 血行播散型肺结核 急性 多见于婴幼儿和青少年 发病急骤 全身毒血症状重 如高热 盗汗
13、 气急 发绀等 并发脑膜炎时出现脑膜刺激征 全身浅表淋巴结肿大 肝脾大 X线可见两肺粟粒状阴影 分布 密度 大小均匀 亚急性或慢性 中毒症状不明显 病灶分布不均 新鲜渗出 陈旧硬结和钙化共存 多为慢性血行播散型肺结核 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 急性粟粒性肺结核 亚急性粟粒性肺结核 型 继发型肺结核 多发生在成人 病程长 易反复X线表现为多态性 好发于上叶尖后段和下叶背段痰检常阳性 2 临床特征 浸润性肺结核 最常见 小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核 空洞形态不一 有虫蚀样 薄壁 张力性 干酪溶解性空洞 痰中易找到结核菌 结核球 多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成
14、直径在2 4cm之间 80 以上有卫星灶 干酪样肺炎 多发生在机体免疫力和体质衰弱的人 X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 痰中易找到结核菌 纤维空洞性肺结核 垂柳征 因肺组织纤维收缩 肺门向上牵拉 肺纹理呈垂柳状阴影 右上浸润性肺结核 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 46 继发性肺结核影象特点 浸润为主 病灶多发生在肺上叶尖后段 肺下叶背段 病变可局限也可多肺段侵犯 X线影像可呈多形态表现 即同时呈现渗出 增殖 纤维和干酪性病变 也可伴有钙化 肺叶切除术 肺切除术 2020 4 1 47 继发性肺结核影象特点 增殖为主 病灶多发生在肺上叶尖后段 肺下叶背段 病变可局限也可多肺段侵犯 X
15、线影像可呈多形态表现 即同时呈现渗出 增殖 纤维和干酪性病变 也可伴有钙化 右上肺结核球 干酪样肺炎 病变往往限于一个肺段或一个肺叶 纤维空洞性肺结核 型 结核性胸膜炎 一 分类1 结核性干性胸膜炎2 结核性渗出性胸膜炎3 结核性脓胸 二 临床表现胸痛 呼吸困难及结核中毒表现 三 X线干性胸膜炎 无异常渗出性胸膜炎 上缘外高内低弧形大片密度均匀的高密度影肋膈角消失 型 肺外结核 以感染器官命名 淋巴结结核 纵隔 肠系膜 浅表淋巴结肝胆肠结核 浆膜腔结核 心包 腹膜 脑膜泌尿器官结核 生殖器官结核 中枢神经结核 骨与关节结核 其它结核病 皮肤 喉 鼻 胸壁等 型 菌阴肺结核 概念 三次痰涂片及一
16、次培养阴性的肺结核典型肺结核临床症状 x线表现抗结核治疗有效可排除其他非结核性肺部疾患PPD 5IU 强阳性 血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性 心理 社会状况 住院隔离者常有焦虑 孤独感 担心疾病传染影响生活 工作 社交 出现自卑 多虑 病程较长者有悲观厌世情绪 一 痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌 是确诊肺结核的主要依据 也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据 包括 涂片法和培养法 痰中培养出结核分枝杆菌 是诊断结核病的金标准 实验室检查 2 结核菌素 简称结素 试验 1 方法 目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0 1ml 5IU 结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法 2 结果判断 48 72h判断结果 测量硬结的横径及纵径 平均直径 即 横径 纵径 2 硬结直径 5mm 5 9mm 10 19mm 20mm以上或局部水泡和淋巴管炎 结核菌素试验结果观察 阳性 阴性一般表明未受过结核分枝杆菌的感染 曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大 可认为有新近感染 以下情况不能排除结核病 危重病人结核感染后4 8周内免疫
