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1、多学科围术期气道管理专家共识 2016年版 主要内容 01 02 03 04 05 06 前言 术前危险因素 风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施 气道管理常用药物治疗方案 小结 加速康复外科 Enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 的理念和治疗康复模式 已逐步成为围手术期处理的关键1 BrJAnaesth1997 78 606 17 李宁 中华胃肠外科杂志2015 18 7 635 637 VaradhanKK etal CritCareClin2010 26 3 527 47 应用ERAS优化围手术期管理 快速康复缩短住院日降低医疗
2、费用 ERAS已在临床普遍应用并取得成功 一项研究比较了20名开放式结肠切除术 标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术 加速康复治疗的疗效 加速康复外科可减少手术时间 减少并发症 缩短住院时间和降低治疗费用 4993美元vs11383美元P 0 001 BosioRM etal TheAmericanJournalofSurgery2007 193 413 416 P 0 01 P 0 01 P 0 01 围手术期气道管理是ERAS的重要组成部分 李宁 中华胃肠外科杂志 2015 18 635 637 Postoperativepulmonarycomplicationsfollowingthor
3、acicsurgery arethereanymodifiableriskfactors PPC在外科手术中发生率2 气道管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程 术后肺部并发症 PostoperativePulmonaryComplications PPC 在外科手术患者中发生率高 围手术期气道管理需要多学科共同协作 外科患者 围手术期气道管理 江志伟 李宁 黎介寿 快速康复外科的概念及临床意义 J 中国实用外科杂志 2007 27 2 131 133 支修益 胸外科围手术期气道管理专家共识 2012年版 J 中国胸心血管外科临床杂志 2013 3 251 255 中国专家共识形成过程 2
4、015 11 28 北京项目启动会 2016 1 16 哈尔滨第二次专家会议 2016 4 29 广州初稿评审会 2016年5月22日 深圳定稿评审会 为进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用 由中华国际医学交流基金会发起专项基金项目 多学科围手术期气道管理项目专家组经过数次讨论和审议 结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况 对2012年共识进行了升级更新 2016年7月 多学科围手术期气道管理专家共识 2016年版 正式发表于 中国胸心血管外科临床杂志 多学科围手术期气道管理专家共识 2016年版 专家组成员 组长 支修益 首都医科大学宣武医院 副组长 何建行 广
5、州医科大学附属第一医院 刘伦旭 四川大学华西医院 姜格宁 同济大学附属上海市肺科医院 成员 按姓氏汉语拼音排序 车国卫 四川大学华西医院 葛棣 复旦大学附属中山医院 胡坚 浙江大学附属第一医院 李成辉 中日友好医院 李辉 首都医科大学附属北京朝阳医院 李时悦 广州医科大学附属第一医院 李印 河南省肿瘤医院 刘德若 中日友好医院 刘锦铭 同济大学附属上海市肺科医院 马刚 中山大学肿瘤医院 邱源 广州医科大学附属第一医院 吴齐飞 西安交通大学第一附属医院 杨梅 四川大学华西医院 叶向红 南京军区南京总医院 张兰军 中山大学肿瘤医院 张鹏 天津医科大学总医院 曾维安 中山大学肿瘤医院 赵珩 上海市胸
6、科医院 执笔专家 车国卫 邱源 吴齐飞 刘锦铭 多学科围手术期气道管理专家共识 2016年版 整体结构 术前 术中 术后 药物治疗 术前危险因素 风险评估及防治措施术前危险因素术前风险评估防治措施 常用气道管理药物治疗方案抗菌药物糖皮质激素支气管舒张剂粘液溶解剂 术后危险因素及防治措施术后危险因素防治措施 01 02 03 04 术中危险因素评估及防治术中危险因素防治措施 主要内容 01 02 03 04 05 06 前言 术前危险因素 风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施 气道管理常用药物治疗方案 小结 术前危险因素 01 02 03 04 05 06 07 0
7、8 09 年龄 65岁 健康状况和其他危险因素 既往治疗史 肺部基础疾病及其它胸部疾病 吸烟指数大于400年支 气管定植菌 哮喘或气道高反应性 肺功能临界状态或低肺功能 肥胖BMI 28kg m2 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史 主要包括以下9个方面 术前危险因素 气道定植菌 气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素 JThoracDis2014 6 9 1200 1208 术后肺炎危险因素多因素分析结果 一项研究分析了术后肺炎的危险因素 共纳入78例肺癌手术的患者 多因素分析显示 术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素 OR 9 448 95 CI 2 206 40 465
8、术前危险因素 肺功能临界状态或低肺功能 肺功能临界患者术后并发症发生率更高 肺功能临界状态或低肺功能定义 第1秒用力呼气容积 FEV1 75岁和一氧化碳弥散量 DLCO 50 60 一项研究纳入1999 2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例 评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率 结果显示 肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者 术前危险因素 合并肺部基础疾病 1 WarnerDO etal TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists 1996 85 3 460 467 2 Yasuo
9、Sekine etal LungCancer 2002 37 95 101 合并呼吸系统疾病如哮喘 COPD 结核 肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险 哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高 1 合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加 2 一项回顾性研究 共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示 其肺不张 肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加 可能是影响该组患者长期预后的原因 哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0 8 23 之间是非哮喘患者的6倍 0 81 vs 0 16 术前风险评估 评估方法 呼吸流速峰值简便易行 可以更好反映患者咳痰能力 术前风险评估 评估标准 患者术
10、后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标 防治措施 术前宣教 医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项 帮助患者理解并配合围手术期治疗 促进加速康复 防治措施 高危患者防治方案 合并高危因素患者术前防治方案 消炎和平喘 药物治疗方案 对合并高危因素患者 推荐在术前3 7d和术后3 7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗 每日2 3次 如布地奈德剂量为2mg 次 硫酸特布他林雾化吸入5mg 次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险 如硫酸特布他林雾化吸入5mg 次 每日2 3次 疗程7 14d 主要内容 01
11、02 03 04 05 06 前言 术前危险因素 风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施 气道管理常用药物治疗方案 小结 术中危险因素 术中危险因素 体液失衡 晶体液输入过多 可导致肺水肿和弥散障碍 从而造成缺氧 输液量不足 过分利尿 可导致过度脱水 气道干燥 黏液纤毛清除功能减弱 痰液潴留甚至发生肺不张 术中输液量 种类及速度控制不当可增加并发症风险 术中危险因素 麻醉操作 1 困难气道 明确的大气道狭窄并困难气道史 严重烧伤瘢痕 头颈部放疗史 重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者 易出现插管或通气困难 反复插管引起组织水肿 出血等导致急性气道梗阻 气管内插管 明确
12、的大气道狭窄并困难气道史 严重烧伤瘢痕 头颈部放疗史 重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者 易出现插管或通气困难 反复插管引起组织水肿 出血等导致急性气道梗阻 麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应 改变通气 血流比值 引起术中低氧血症 麻醉性镇痛药 如芬太尼家族 盐酸哌替啶 盐酸吗啡等 对呼吸中枢有抑制作用 高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用 肌松药的残余作用可导致通气减少 缺氧和呼吸停止 全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射 当胃内容物反流至口咽部 可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻 缺氧和吸入性肺炎 术中危险因素 麻醉操作 2 机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消
13、失 生理无效腔和分流增加 大潮气量 高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤 单肺通气 单肺通气时 灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统 造成静脉血掺杂 且因肺组织缺氧 牵拉易造成肺损伤 从而引起一系列的气道并发症 小儿麻醉危险因素 小儿体内氧储备少 耐受缺氧的能力更差 插管过程极易造成气管损伤和喉水肿 插管后导管位置易移位或扭折 术中危险因素 手术因素 术式及切除范围开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大手术切除范围大小对肺功能的损失不一样 尽量多保留肺实质 术中并发症如术中大出血 喉返神经 膈神经 迷走神经损伤等 手术时间手术时间越长 发生气道炎症及肺部并发症的可能性大 手术操作过度
14、挤压或牵拉 电刀烧灼 剥离 切割等都可造成肺组织损伤压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管可干扰循环 间接影响呼吸功能 术中危险因素防治措施 适量补液 术前患者若无糖尿病史 术前2小时饮用400毫升碳水化合物 术中采用目标导向液体方案 以平衡盐溶液作为基础补液 通常为1 2ml kg h 补充额外的液体需求 最大可达40ml kg 输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20 CVP6 8mmHg 尿量 0 5ml kg h 混合静脉血氧饱和度 75 血乳酸 2mmol L SVV 13 术前补充碳水化合物 采用目标导向液体方案 输注速度和剂量 小儿麻醉危险因素 术中危险因素防治措施 麻醉操作
15、1 处理非紧急气道的目标是无创 处理紧急气道的目的是挽救生命气道处理首选最适用最熟悉的方法 维持通气和氧合为第一任务 困难气道 麻醉药物 用非去极化肌松药置入喉罩剂量为1 2倍ED95 气管内插管剂量为2 3倍ED95避免使用长效肌松药 防止术后肌松药残余作用 小儿潮气量10 15ml kg分钟通气量100 200ml kg呼吸频率20 25次 分呼气吸气时间比值1 1 5 新生儿可调至1 1 吸入氧浓度一般80 90 不超过6h 60 80 不超过12 24h定容型呼吸机适用于体重15kg以上小儿定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式 术中危险因素防治措施 麻醉操作 2 对于哮喘及气道高反应患
16、者 建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生 Mallampati分级1 2级 心肺功能良好 气道分泌少 BMI指数小于23kg m2的患者可进行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的非气管插管的高选择性麻醉 选择双腔支气管导管 大小适中 宁细勿粗推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管 或用支气管堵塞器进行肺隔离 尽量在肌松药充分发挥作用时进行 操作轻柔 避免插管或小套囊过度充气的气道损伤 建议喉镜辅助吸引口咽部分泌物 血液及手术碎片污染 用细的支气管镜吸引气道内的血液 凝血块 分泌物等 术前降低气道高反应性 麻醉方式选择 支气管导管选择 插管时机 插管操作 拔管前清除气道异物 气管内插管 术中危险因素防治措施 麻醉操作 3 机械通气 单肺通气 气道压力控制在20cmH2O COPD患者可控制在30cmH2O 单肺通气时气道压力不超过40cmH2O3ml kg 6ml kg的小潮气量低的呼气末正压 PEEP 吸入氧浓度小于50 60 时间超过1h 应间断膨胀萎陷肺在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于2
