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1、2011年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准执行纲要2011年1月1日，美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care发表文章对糖尿病诊疗标准进行更新，今年这一指南的主要变化包括：妊娠糖尿病的诊断使用75 g口服葡萄糖耐量试验和新的诊断标准；血压控制进在新证据的基础上强化了控制目标个体化的重要性；对肾病的筛查和治疗进行的修订包含了晚期慢性肾脏并发症的管理；去除了对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标的低限，并对个体化治疗和安全性进行合理的讨论。我们选摘2011ADA糖尿病诊疗标准执行纲要的部分内容，供读者学习。（指南中证据级别：A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B
2、 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。）目前糖尿病的诊断标准A1C6.5%。其检测应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量，或OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。其检测应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄
3、糖溶于水作为糖负荷。有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。预防/延缓2型糖尿病对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B）定期随访咨询对成功非常重要。（B）基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用，这种咨询的费用应由第三方支付。（E）对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如A1C6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以
4、预防2型糖尿病。（B）糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。（E）成人血糖控制目标已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B）相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症
5、、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠2428周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或1小时血糖10.0 mmol/L或2小时血糖8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病的妇女在产后612周筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖
6、尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）儿童和青少年血糖控制对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，当设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。（E）筛查和处理儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症1.肾病一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程已5年，应该每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算白蛋白/肌酐值（ACR）。（E）来自两次非同日尿样本的明确的、持续升高的ACR应该应用ACEI治疗。逐渐加量，尽可能使白蛋白排泄率达到正常。（E）2.高血压正常高值血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式
7、干预36个月血压仍不达标，应该考虑药物治疗。（E）高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E）ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适当的生殖咨询。（E）控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。（E）3. 乳糜泻1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E）如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释
8、的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E）抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。（E）活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师，安排无麸质饮食。（E）4. 甲状腺功能减退症1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E）代谢控制正常后应检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每12年复查一次。如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。孕前治疗准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制接近正常（7%）。（B）从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C）计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网
9、膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（E）孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E）由于许多妇女可能是意外怀孕，对所有育龄妇女，怀孕期间禁忌使用的药物的潜在风险和益处都要考虑到，并告知用这些药物的患者。（E）住院糖尿病患者的治疗所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。（E）所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E）住院患者血糖控制目标：危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素
10、治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A）更严格的目标，如6.17.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C）重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/l，随机血糖10.0 mmol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E）按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰
11、岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或“追加”胰岛素来纠正餐前高血糖。（E）对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者，包括接受大剂量糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者，应进行血糖监测（B）。如果出现持续性高血糖，需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。（E）每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。（E）所有糖尿病患者如果入院前23月未检测A1C值，住院期间应进行A1C检查。（E）住院期间血糖升高但是未
12、确诊糖尿病的患者，出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。（E）高血压血压控制1. 筛查和诊断糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg的患者，应该改天重复测量。再次测量仍收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，可确诊为高血压。（C）2. 目标血压大多数糖尿病患者收缩压控制目标为10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162 mg/d）。这包括大部分男性50岁或女性60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如男性50岁或女性60岁且无主要CV
13、D危险因素者）不应建议使用阿司匹林进行CVD预防，因为出血的潜在副作用抵消了其潜在益处。（C）这个年龄段具有多项危险因素的患者（如10年风险在510%），则需要进行临床判断。（E）有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/d）作为二级预防治疗。（A）有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/d）。（B）发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量75162 mg/d）联合氯吡格雷（剂量75 mg/d）治疗一年是合理的。（B）冠心病筛查和治疗筛查对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明这会改善结局。（A）治疗确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。
