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1、2010年仙庾卫生院第一季度医疗质量检查通报 临床各科室:一、 现病历抽查情况 在医疗质量管理检查中,不定期随机抽取22份住院患者的现病历,能按规定完成的有10份,其余现病历存在不同程度的缺陷,无病程记录、无必要鉴别诊断、术前小结无上级医师审签。二、 住院归档病案抽查情况 医务科组织检查小组,随机抽出第二季度归档病例22份,未发现丙级病历,甲级病历20份,甲级病历率91%,有效病历率100%,现将临床科室存在问题通报如下: 1、不能客观反映三级医师查房制度,表现在病程记录中缺副主任医师查房或主治医师查房标记;2、 首页缺项较多,如地址不详细、缺各级医师签名;3、 入院48小时临床诊断未注明时间
2、;4、 遗漏专科检查情况。5、 四史记录或描述不全;6、 个别病例出院录无医师签名,无上级医师审签;7、 术前小结内容不全;普遍存在问题:1、 入院记录中现病史:主要症状发生发展变化描述不清;2、 病程记录应重点突出,缺乏分析、综合、判断,缺少上级医师分析指导意见及执行结果。3、 出院录没有上级医师审核签名,个别病例无医师签名。4、 不能客观反映三级医师查房制度。5、 首页空项填写不全。6、 少数科室辅助检查报告单缺标记,部分病例缺必要辅助检查。7、 少数病例字迹潦草,难以辨认。8、 个别危重病例在归档病案中无病例讨论。三、临床科室医疗质量管理记录检查情况检查发现存在主要问题如下:2010年第一季度医疗质量小组活动记录内容不全,缺年度医疗管理工作计划,无医疗质量安全教育活动记录及单病种质量控制方案。医疗质量小组活动记录内容过于简单,不符合管理规定要求。 总之,通过检查不难看出在医疗质量管理中,由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理,没有认真履行职责,在医疗质量管理活动中暴露出许多问题(包括一些老问题),得不到及时整改纠正,为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作,切实提高我院医疗质量服务水平。仙庾卫生院2010年4月6日