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1、卒中后认知功能障碍 杜怡峰山东省立医院神经内科 在我国 每年有250万人新发卒中 2 KimAS etal Stroke 2015Dec 46 12 3564 70 年龄标准化的卒中发生率 10万人 2013年 全球范围内约640万人因卒中而死亡 在所有死亡人数中占11 8 卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因 预计至2030年 每年将有1200万人死于卒中 7000万人卒中后幸存 超过2000万人伤残调整生命年 DALY 损失 中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400 4 10万人 全球位列第9 卒中是中国人群的主要死因 据估算 中国每年卒中新发病例250万 超过160万人因卒中而死亡 尽管
2、卒中的年龄标准化死亡率和患病率有所降低 但全球整体的卒中疾病负担仍沉重不堪 目前卒中的发生主要集中在发展中国家 未来研究将关注卒中后功能障碍的康复 3 JP Broderick etal Stroke 2015 46 e145 e146 我们目前面临着巨大挑战 包括脑内出血的治疗 预防脑血管疾病所致的认知功能减退 改善卒中的人群危险因素等 而其中最大的挑战是改善卒中后的脑功能障碍的康复 我们将继续探索通过药物或器械打通动脉的更好方式 以及在动脉再通之前挽救脑功能的神经保护治疗 下个世纪 大量的研究则将关注于卒中后大脑的恢复与康复 JosephP Broderick美国心脏协会卒中协会 卒中后功
3、能障碍包括多个方面 4 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 中国康复理论与实践 2012 18 4 301 16 PSCI 脑卒中后认知功能障碍 Post strokecognitiveimpairment PSCI 指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍 是自轻度认知障碍 MCI 至痴呆的一大类综合征 是血管性认知障碍 VCI 的重要组成部分 张通 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 J 中国康复理论与实践2012 04 卒中后认知功能障碍 PSCI 2007年Stroke特别报道1 提出认知功能损害作为预后指标 2007年 2008年Stroke发表社论2 把认知功能的地位提
4、升至一个前所未有的高度 开创了全新的卒中治疗理念 2008年 Stroke 2007 38 1396 1403 2 Jos G Merino MD Mphil Stroke 2008 39 739 PSCI的发生率高 6 SunJH etal AnnTranslMed 2014Aug 2 8 80 为确定中国居民卒中后认知功能障碍 PSCI 的患病率 研究者们对北京和上海共计4个社区进行了一项横断面研究 结果显示 PSCI的总体患病率为80 97 非痴呆性PSCI为48 91 卒中后痴呆的患病率为32 05 7 QuY etal PLoSOne 2015Apr13 10 4 e0122864
5、PSCI的发生率高 卒中后3个月仍有较高的PSCI 一项在缺血性卒中患者中进行的大型队列研究显示卒中后3个月后83 的患者至少一个认知维度发生障碍 即使3个月时临床恢复极佳 mRS 0 1 无残疾 的患者发生任意认知功能障碍的比例也为71 8 JokinenH etal EurJNeurol 2015Sep 22 9 1288 94 PSCI的发生率高 认知障碍横断面问卷调查研究 山东省立医院神经内科门诊患者认知障碍横断面问卷调查研究 2012 MCI 痴呆 VCI发病率高 早期尤为明显 PSCI的发生率高 10 BraininM etal EurJNeurol 2015Feb 22 2 22
6、9 38 e13 6 HachinskiV Stroke 2015Nov 46 11 3039 40 PSCI的危害严重 11 ToscanoM etal EurNeurol 2015 74 3 4 171 7 VermeerJ etal DisabilRehabil 2016Feb17 1 7 P 0 0033 P 0 0119 P 0 001 PSCI使吞咽和情绪等功能障碍发生风险增高吞咽障碍是卒中后常见后遗症 发生率25 81 1 抑郁的患病率在卒中发生1个月内为28 6个月时为31 卒中发生1年时可达33 2 吞咽障碍和抑郁均可为卒中患者带来不良影响 而这两者均与认知功能显著相关1 2
7、 2 认知功能评估指标为老年人认知功能减退信息问卷 IQCODE 认知功能评估指标为蒙特利尔认知功能评估 MoCA 量表 PSCI的危害严重 PSCI影响卒中后生活质量澳大利亚一项对60例因卒中急性入院的患者数据进行的研究结果显示 3个月时出现认知功能障碍与12个月时的生活质量降低独立相关 p 0 021 12 CummingTB etal JPsychosomRes 2014Nov 77 5 374 9 不同的认知功能水平下各生活质量维度评分 PSCI的危害严重 PSCI影响卒中后生活质量相比无认知障碍的患者 有认知障碍患者生活各个方面显著受到影响 P 0 05 认知障碍组vs 对照组 罗红
8、波 等 中国脑血管病杂志2009 6 10 528 531 NHP 诺丁汉健康问卷 评分越高 表明生活质量越差 一项探讨54岁以上患者的卒中后认知功能损害及其对患者生活质量的影响的研究 入选中南大学湘雅医院神经内科住院的卒中患者 共318例 其中男203例 女115例 平均年龄为 64 15 岁 采用诺丁汉健康问卷 NHP 对318例卒中患者进行生活质量调查 NHP生活质量评分 PSCI的危害严重 PSCI预示卒中死亡风险增高为确定卒中院内康复患者的5年死亡率及其相关基线特征和功能状态 在4家欧洲康复中心532例连续卒中患者中进行了一项前瞻性队列研究 卒中院内康复患者5年累计死亡风险为29 1
9、2 认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素 14 DeWitL etal JRehabilMed 2012Jun 44 7 547 52 多变量分析中与死亡率显著相关的因素 PSCI的危害严重 死亡相对危险 1 GaleCR etal BMJ1996Mar9 312 7031 608 11 2 BarbaR etal Stroke2002Aug 33 8 1993 8 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2 8倍1 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8 5倍2 PSCI预示卒中死亡风险增高卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2 8倍 PSCI的危害严重 卒中后认知功能障碍 PSCI 的
10、病程与神经退行性变和缺血性血管病有关 造成神经血管单位的重叠致病和分子学改变 最终导致神经损害和认知功能障碍1 PSCI的发生机制与演变 16 BraininM etal EurJNeurol 2015Feb 22 2 229 38 e13 6 SunJH etal AnnTranslMed 2014Aug 2 8 80 Severastagesofcerebrovasculardisease CVD CVD Severedementia Brainatrisk MCI Moderatedementia VCI dementia VaDADMixed Pre dementiastage Dem
11、entiastage NeuropsychiatrDisTreat 2014 PSCI的发生机制与演变 痴呆 dementia 是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征认知损害可涉及记忆 学习 定向 理解 判断 计算 语言 视空间等功能 其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能 在病程某一阶段有精神 行为和人格异常 2011中国痴呆与认知障碍诊治指南 1 2 血管性痴呆 VaD VaD概念 凡与血管因素有关的痴呆 统称为血管性痴呆 VaD 特征包括 脑血管病的危险因素 高血压病 糖尿病 心房纤颤等 患者有单次或多次脑卒中病史 在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退 并出现
12、一项或一项以上的认知功能缺损 症状持续6个月以上无好转 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动 痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展 Managementofdementia secondedition London UK2009 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 概念的演变 多梗死性痴呆 血管性痴呆 血管性认知障碍 Willis1692Binswanger1894Olszewski1962Hachinski1974Chuietal1992Hachinski Bowler 认识到卒中后出现的痴呆 报道第一例Binswanger病 提出了 皮质下动脉硬化性脑病 1993 PSCI的诊
13、断与治疗 169218941962197419921993 血管性痴呆 VaD 在70岁以上的老年人中 每年VaD的新发病例约为6 12 在加拿大老年人与健康的研究中 CanadianStudyofHealthandAging CSHA 65岁以上的老年人中VaD的年发病率为2 5 3 8 发病率随年龄增加而升高 在两种性别间无差异 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD FratiglioniL Worldwideprevalenceandincidenceofdementia DrugsAging 1999 15 367 75 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD
14、 我国55岁以上人群血管性痴呆患病率达0 8 2013年由北京大学公共卫生学院 北京大学精神卫生研究所 卫生部精神卫生学重点实验室联合完成的一项研究显示 中国社区55岁以上人群中VaD的患病率 发病率和死亡率的合并值分别为0 8 0 27 100人 年和14 6 100人 年 研究者通过检索各大中英文数据库 收集近30年在国内外公开发表的关于或包含中国55岁及以上人群中VaD流行病学的62篇研究文献 采用随机效应模型对原始数据进行合并分析 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 1 Stroke relatedVaD MID single stroke relatedVaD lar
15、ge vesseldisease 2 SubcorticalVaD smallvesseldisease Binswangersdisease 3 Mixeddementia ADwithcerebrovasculardisease CVD 4 Otherspecificethiologies CAA CADASIL 分类 VaD不是一个单独疾病 分类复杂 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD Vasculardementia Lancet 2015 分类 根据病理进行的分类 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD PSCI的诊断与治疗 临床表现 血管性痴呆 VaD 1 认知和非认知障碍
16、 行为改变 和总体智能受损2 符合痴呆的诊断标准 ICD 10 DSM R 1 痴呆由脑血管病引起2 痴呆发生于脑血管病后一段时间内3 痴呆症状持续足够一定的时间长度 Managementofdementia secondedition London UK2009 1 脑血管病病史2 脑血管病后遗症状3 脑影像改变 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 痴呆突然发生 阶梯式进展 病程波动2 表现随 卒中病灶 部位不同而异3 症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见4 进展速度和预后较AD有更大的不可确定 Managementofdementia secondedition London UK2009 认知功能障碍特点 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 定向力障碍 患者对时间 地点和任务缺乏定向力2 注意力障碍 患者不能持续注意进行一项活动 注意力代表了基本思维水平 这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响3 记忆力障碍 常见主诉 对个人重返生活岗位和独立生活能力渐产生影响 胡昔权 中国实用内科杂志 2013 33 8 598 601 认知功能障碍
