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1、 钩端螺旋体病leptospirosis 细长 柔软 螺旋状 运动活泼基本结构与细菌相似繁殖方式致病菌属密螺旋体 梅毒 雅司病疏螺旋体 流行性回归热 莱姆病钩端螺旋体 钩端螺旋体病 螺旋体 致病钩端螺旋体动物源性传染病鼠与猪为主要传染源临床特点早期 钩体败血症畏寒高热 肌肉酸痛 全身乏力眼结膜充血出血 腓肠肌压痛 淋巴节肿大中期 各器官损害 功能障碍后期 变态反应后发症 一 概论 二 病原学 形态结构 细长 一般呈12 18个细密规则的螺旋状结构 两端呈钩状 穿透力强 由菌体 轴丝 外膜组成染色 革兰染色阴性 镀银染色为黑 褐色培养 需氧 在含兔血清的柯氏培养基内生长 生长速度缓慢 一周抵抗力
2、 对干燥冷热敏感 一般消毒剂可杀灭 水或湿土中存活时间长 菌体脂多糖复合物 群 多糖蛋白复合物 型国际23个群269个血清型国内19个群75个血清型我国主要菌群波摩那群 洪水型和雨水型主要菌群黄疸出血群 稻田型主要菌群 抗原性 传染源 南方以野鼠为主 北方以猪为主 黑线姬鼠 稻田型猪 洪水型传播途径 直接接触传播人群易感性 普遍易感 病后对同型钩体有免疫力 型间交叉免疫少 三 流行病学 形式 稻田型 南方各省洪水型 北方各省季节 夏秋季 6 10月 年龄 青壮年 性别 男 女 职业 以农民 渔民 屠宰工人为主 地区分布 全球分布广 以热 亚热带最多 我国绝大部分省 市 自治区均有 流行特征 流
3、行类型及其特点 稻田型雨水型洪水型传染源鼠猪或犬猪主要菌群黄疸出血波摩那波摩那传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水泛滥流行季节秋季夏季夏季感染地区稻田 塘院落内外洪水泛滥区发病情况集中分散集中国内地区南方北 南方北 南方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型少数肺出血少数脑膜脑炎型黄疸出血 钩体经皮肤粘膜侵入经淋巴 毛细血管入血繁殖形成钩体败血症 流感伤寒型表现钩体入内脏 肺出血 肝炎 肾衰及脑膜脑炎病情轻重与菌型及人体免疫状态有关 四 发病机制 1 临床病变基础 是毛细血管感染中毒性损伤 2 临床类型基础 全身毛细血管病变导致各重要器官功能障碍 器官障碍程度不同而临床表现不同 主要靶器官不同 临床类
4、型不同 3 临床病理特征 器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致 较易逆转 如肺弥漫性出血时 其功能障碍很严重 但病理损伤却较轻微 内脏损害三特征 肺出血病理 钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化 毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启 形成细胞间的 孔道 或出现缺口 红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡 这种出血属肺微血管漏出性出血 毛细血管内皮细胞连接处示意图 紧密 松动 开启 缺口 肝细胞变性肿胀 炎细胞侵润 胆汁淤积 包膜下出血 肾间质水肿 肾小管退行性变 坏死 肺毛细血管内皮间隙增宽 漏出性出血 脑血管损伤 炎性浸润 肌腓肠肌明显 肿胀 横纹肌消失 出血
5、 炎性细胞浸润 病理 五 临床表现 潜伏期2 28d临床分期 3期早期 败血症期 第1 3d 三症 三征中期 器官损伤期 第3 10d 肺 肝 肾 脑损害后期 恢复期 第7 10d后 后发症 临床分型 流感伤寒型 最常见肺出血型 轻型 弥漫出血型 黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型 早期 1 3d 各型相同 三症状 发热 急起稽留或弛张 可有寒战 肌肉酸痛 全身肌肉酸痛 以腓肠肌为著 全身乏力三体征 结膜充血出血 无炎性分泌物 腓肠肌压痛 淋巴结肿大及压痛 腹股沟及腋窝淋巴结总结 发热 酸痛 一身乏 眼红 腿疼 淋结大 中期 3 10d 1 流感伤寒型 无器官损害2 肺出血型 颇为常见 在早期基
6、础上 第3 4d开始加重以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征分型 肺出血轻型 肺弥漫性出血型 肺出血轻型 咳嗽 痰中带血 肺部少量湿啰音X线 肺部小片影 无呼吸 循环功能障碍肺弥漫性出血型 先兆期 心慌 气促 烦躁 血痰 咯血脉快 肺部湿啰音渐多X线点 片影 小片融合出血期 发绀 窒息 咯血 大量啰音X线广泛点 片影 大片融合垂危期 神志 呼吸改变 大咯血 2 肺出血型 肺弥漫性出血型 3 黄疸出血型 早期基础上 第4 5d后加重黄疸与肝损腔道出血 鼻 消化道 肾损害 主要死因4 脑膜脑炎型 以中枢N系统损害为主颅内压 表现5 肾功能衰竭型 单纯少见 中期 黄疸出血型 钩体病后发症 部分钩体病
7、人在发热消退的恢复期可再次出现发热 眼部症状和中枢神经系统症状 一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起 出现时间在病后2周到6个月内 无钩体血症 不需抗菌素治疗 后发症期 7 10d后 后发热 热退1 5d 再发热 1 3d后消失眼后发症 热退1w 1m出现 波摩那群有关 葡萄膜炎 虹膜睫状体炎反应性脑膜炎 后发热同时出现闭塞性脑动脉炎 0 5m 5m出现 偏瘫 失语 短暂肢体瘫痪 脑基底部多发A狭窄 后发症 常规检查血常规 白细胞总数及中性粒轻度增高 尿常规 蛋白尿 少量细胞及管型 肝功能 肾功能脑脊液 压力 蛋白 wbc 500 106 L 糖 氯正常 六 实验检查 显微凝集实验 1
8、 400 倍增高抗体1w出现阳性 2 3w高峰IgM抗体检测 敏感性特异性高血培养柯氏培养基 1 8w 20 70 PCR检测血 脑脊液 尿中的钩体DNA 特异性检查 七 诊断 流行病学季节 6 10月 疫水接触史 28d内 临床表现三症状 三体征 腓肠肌疼痛 并发黄疸 肺出血 肾损害 脑膜脑炎青霉素G治疗过程中出现赫氏反应实验室检查血清学病原学 可确诊 八 鉴别诊断 流感伤寒型 流感 伤寒 败血症肺出血型 肺炎 肺结核 支气管扩张黄疸出血型 肝炎 EHF 胆道感染 溶血肾功能衰竭型 EHF 肾小球肾炎脑膜脑炎型 病毒性脑炎 结核性脑炎 九 治疗 早发现 早诊断 早治疗一般治疗病原治疗青霉素首
9、选庆大 四环素 三代头孢 喹诺酮对症治疗重症 常规镇静剂赫氏反应 镇静 氢化可的松肺出血型 镇静 氢化可的松 强心黄疸出血型 护肝 止血等后发症治疗对症 激素 常用量40万U 1次 6 8h 7d首剂5万U 过渡到40万U可同时静滴氢化可的松200mg 青霉素用法 赫氏反应 Herxheimer sreaction 首剂青霉素后0 5 4h发生 可诱发肺弥漫性出血 突起寒战 高热头痛 全身痛心率 呼吸加快部分病人出现体温骤降 四肢厥冷持续0 5 1h 其机理与钩体大量裂解释放毒素有关 十 预防 控制传染源1 灭鼠2 猪的管理3 犬的管理切断传播途径1 改造疫源地2 兴修水利3 环境卫生和消毒4 个人防护提高人群免疫力1 钩体多价菌苗的预防接种2 预防性治疗 PG40万Bid 3 思考题 1 钩体病传染源 传播途径 流行季节2 钩体病发病机制3 钩体病临床表现 分型4 钩体病的治疗原则5 什么是赫氏反应
