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1、细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南 主要内容 细菌性腹泻的简介细菌性腹泻的临床实验室诊断严格执行细菌性腹泻临床实验室操作指南 简介 腹泻 排便次数明显超过平日习惯的频率 粪质稀薄 水分增加 每日排便量超过200g 或含未消化食物 脓血或粘液 急性腹泻 发病急剧 病程在2 3周之内 慢性腹泻 病程在两个月以上或间歇期在2 4周内的复发性腹泻 腹泻的分类 1 感染的性腹泻 由细菌 病毒 真菌或寄生虫感染引起肠道炎症所致的急性或慢性腹泻 2 旅游者腹泻 旅游者去往其他国家或地区发生的腹泻 可由多种病原体引起 其检出率依次为沙门菌属某些种 弧菌属 产肠毒素大肠埃希菌 志贺菌属及病毒 不同地区所发生的旅游
2、者腹泻分布也不同 有些腹泻至今原因不明 3 细菌性腹泻 各种细菌引起的腹泻 常见病原菌 沙门菌属某些种 志贺菌属 弯曲菌属 弧菌属 气单胞菌属 耶尔森菌属 致病性大肠埃希菌 金葡球菌和艰难梭菌等 1 临床表现 轻重不一 轻者可自愈 重者能发生严重并发症 甚至危及生命 急性起病 个别起病较缓慢 2 潜伏期 数小时 数天或数周 3 临床症状 胃肠道症状 食欲差 恶心 呕吐 腹胀 腹痛和腹泻 腹泻次数 每日3次至不计其数 粪便性状异常 呈水样便或黏液 脓血便 里急后重伴局部压痛 畏寒 发热 乏力 头晕 全身不适等表现 重者脱水 电解质紊乱 甚至休克 4 病程 数天至1 2周 5 诊断的依据 流行病学
3、资料及临床症状等 6 确诊 粪便病原菌的分离培养及特异性检查 细菌性腹泻 背景 细菌性胃肠炎在发达及发展中国家都很普遍 全球每年有近1 7亿例腹泻病例 腹泻是导致5岁以下儿童营养不良的原因之一 死亡的第二病因 每年因腹泻死亡的5岁以下儿童约76 0000 但是可以预防和治疗 安全饮水 适当的卫生设施和清洁来预防的 大部分细菌性胃肠炎都是自限性的 腹泻肠道病原菌培养鉴定的意义 1 实验室诊断 尤其是严重或长期腹泻病人 侵性疾病 复杂病史 2 识别和追踪暴发 遍及世界各国 多为发展中国家 散发起病 偶呈暴发流行儿童尤为突出 感染性腹泻流行病学 对微生物室的要求和任务 配备相应设备及专业技术人员 快
4、速 准确病原学诊断 微生物标本采集 细菌形态学检查 鉴定 分离 培养 和药敏试验流程及其质量控制 及时报告结果并加以正确解释 监测及预防医院感染的发生 标本采集 标本运送和接收 实验室检查 信息互通 直接镜检 培养及鉴定 免疫及分子生物学方法检测 结果报告 质量控制 Scope 细菌性腹泻的临床实验室诊断 标本采集 粪便 十二指肠 结肠造口术或回肠造口术内容物 粪便 干燥清洁便盆 避免使用马桶 内自然排便 挑取脓血 粘液 絮状物2 3g ml 运输培养基或无菌便盒 直肠拭子 患有腹泻但暂时没有大便 婴幼儿 监测腹泻后溶血性尿毒综合征 无菌拭子蘸生理盐水湿润 由肛门插入约6 7cm 轻轻在直肠内
5、旋动取出大便少许 运输培养基 1 不应接触其它部位 2 不可混入尿液及其它异物 3 无菌操作 4 不要用厕纸收集粪便 5 难辨梭菌培养 10ml带盖塑料管留取2 3量以上 6 不建议同一病人在同一天重复送检 注意事项 7 采集时间 抗生素使用之前 感染急性期 5 7天内 8 三日规则 连续送检3日 社区获得性腹泻 入院前或72h内 医院腹泻 入院72h后 大于65岁并伴有内科疾病 HIV感染 粒缺 疑似院内暴发 怀疑肠道感染的非腹泻性表现 9 肠炎和发热病人建议做血培养 10 伤寒沙门菌感染时骨髓培养检出高于血培养 注意事项 续 1 非运输培养基 2h内送到实验室 沙门菌属除外 2 运输培养基
6、 4 保存 24h内送到实验室 厌氧菌除外 3 常用的运输培养基 改良的Cary Blair培养基 细菌性病原体 甘油磷酸盐缓冲液 不适用于弧菌属和弯曲菌属 4 标识注明 唯一条码 患者基本信息 标本类型 检查项目 标本采集时间和申请医生姓名 标本运送 接收1 合格标本 立即培养处理 2 不合格标本 与临床医师联系 注明拒收原因并退回 要求重新留取标本 没有与医师沟通之前 标本不可丢弃 标本接收和拒收 拒收1 采集2h后但没使用运输培养基 2 以运输培养基送检但超过4 24h 3 若上述标本不能重新送检 应在报告单上标记 样本运送延迟 培养可能出现假阴性 4 干燥的拭子 5 含钡粪便 6 硬便
7、 7 以寄生虫检测用运输培养基 含固定液 送检的标本 标本接收和拒收 续 临床信息互通 1 标本检测方向 培养基和培养方法 取决于 采集方法 临床指征 当地流行病学2 临床医生或HIS系统向实验室提供信息 疑似何种腹泻 如疑似霍乱 检测何种细菌 如霍乱弧菌 临床信息互通 标本外观及显微镜下检测 外观描述 黏液 脓性 血性及水样便等生理盐水湿片镜检 中性粒细胞 红细胞及其数量 酵母样真菌 假菌丝 真菌丝 动力特征 湿片镜检结果 1 依据病人的临床特征选择分离培养基 2 常规筛选沙门菌属 志贺菌属 弯曲菌属 儿童 3 根据临床医生要求筛选其它特殊病原体 病原菌的培养及鉴定 分离沙门 志贺菌属的培养
8、基 特殊病原菌的高度选择性培养基 观察粪便性状 有无脓液 粘液和血液加做特殊筛查 根据临床症状 常规筛查 门诊患者 在医院住院 3天 接受抗生素治疗 医院感染 筛查艰难梭状芽胞杆菌 CCFA CDMN 厌氧 毒素检测 弱选择性 如 Mac或中国蓝 强选择性 如 SS或XLD 增菌肉汤 如 亚硒酸盐煌绿或GN 弯曲菌 沙门菌 志贺菌 CCDA Skirrow 42 微需氧 血琼脂 弧菌 TCBS APW 大肠埃希菌 血清型 毒素检测 SMAC 耶尔森菌 CIN 气单胞菌邻单胞菌 挑选可疑菌落鉴定试验 抗菌药物敏感试验报告结果 粪便病原菌检验流程 尿或 素酶 氧化酶 KIA反应 用于吲哚 氧化酶和
9、PYR试验的菌落必须从次代培养的血平皿上挑取 H2S 呈碱性 无变化 弃掉 H2S 氧化酶 氧化酶 产气 尿素酶阳性 或产气 吲哚阳性 或KIA产酸伴或不伴产气 弃掉 尿素酶 或氧化酶 尿素酶 或氧化酶 弃掉 PYR PYR 弃掉 吲哚 吲哚 疑似爱德华氏菌 疑似沙门氏菌属 试剂盒检测 试剂盒检测及血清学分型 疑似气单胞菌属 弧菌和邻单胞菌属 试剂盒检测 PYR PYR 及产气或35 有动力 PYR 35 无动力 不产气 排除耶尔森菌属 试剂盒检测 尿素酶 尿素酶 呈碱性 酸性弃掉 TSI产酸 伴或不伴产气 吲哚 不产气 吲哚 疑似沙门氏菌属 试剂盒检测及血清学分型 产气 不产气 疑似沙门氏菌
10、属 试剂盒检测及血清学分型 疑似沙门氏菌属和志贺氏菌属 试剂盒检测及血清学分型 哈夫尼菌属能够和志贺菌或沙门菌抗血清凝集 但25 VP阳性 常见粪便病原菌的鉴定流程 革兰氏染色镜检 1 革兰阴性小杆状 弯曲呈螺旋形 箭弓形 逗点形或海鸥展翅形 2 球形 尤其是陈旧的 长时间放置于空气中的培养物涂片 湿片法镜下观察细菌运动 投镖式或螺旋式运动 弯曲杆菌属的鉴定 尿素酶 或氧化酶 弯曲菌属鉴定流程 艰难梭菌的鉴定 CCFA CDMN 厌氧培养48 72小时 革兰氏阳性杆菌 很少形成芽孢 直径约4mm 灰色 带白色中心 经紫外线照射可产生荧光 有典型的恶臭味 艰难梭菌毒素测定 检测毒素A B 直接检
11、测便标本 1 免疫酶法 免疫层析法 2 实时荧光定量PCR 毒素基因tcdA tcdB 检测菌落毒素 PCR 免疫酶法 免疫层析法 两步法 IDSA推荐 PCR或GDH 难辨梭菌谷氨酸脱氢酶 初筛 毒素检测 尿素酶 或氧化酶 霍乱弧菌检测流程 标本 粪便 呕吐物 被呕吐物污染的衣裤 床单等 动力试验 制动试验 增菌培养 碱性蛋白胨水 分离培养 庆大霉素琼脂 37 18 24小时 玻片凝集阳性 O1群 O139群诊断血清 37 18 24小时纯培养 当地CDC接种普通琼脂 确诊报告 当地CDC复核鉴定 玻片凝集 氧化酶阳性菌株上送 由当地CDC的上一级CDC核查 快速试验 直接分离培养 米泔水便
12、 增菌分离培养 37 6 8小时 初步报告 当地CDC复核 抗血清凝集试验 共同抗原或交叉反应 生化鉴定确定种或属血清型鉴定 局限性 带有荚膜和鞭毛的菌株可致结果假阴性 煮沸菌液5min 用沉淀物凝集 结果报告 标本外观及直接镜检结果 标本外观 黏膜样便 水样便及脓血便等 直接镜检结果 动力及运动特征 如穿梭样运动 中性粒细胞 红细胞 并对细胞量进行描述 偶见 少量 大量等 酵母样孢子及假菌丝 并对菌量进行描述 偶见 少量 大量等 结果报告 培养阴性 1 如果实验室检测沙门氏菌 志贺氏菌及空肠弯曲菌阴性 报告 沙门氏菌 志贺氏菌及空肠弯曲菌培养阴性 2若培养排除了某些特定致病菌 在结论中列出该
13、致病菌培养阴性 如 O157大肠埃希菌 弧菌 耶尔森氏菌或气单胞菌等培养阴性 结果报告 培养阳性 沙门氏菌属 根据抗血清凝集结果报告 伤寒沙门氏菌 甲型副伤寒沙门氏菌 猪霍乱沙门氏菌或 沙门氏菌血清群A C D 如果检测出沙门氏菌属的其它种 则具体报告种名 志贺菌属 根据抗血清凝集结果报告 A群 痢疾志贺菌B群 福氏志贺菌C群 鲍氏志贺菌D群 宋内志贺菌 结果报告 培养阳性 弯曲菌属 若直接镜检观察到投镖式或螺旋式运动动力特性 可报告 疑似弯曲杆菌属 报告最终培养鉴定结果 空肠弯曲菌或弯曲杆菌属 若针对性检测到其它特定致病菌 则具体报告病原菌种名 如气单胞菌属培养阳性 结果报告 培养阳性 霍乱
14、弧菌 涂片结果 标本外观 RBC WBC计数 低倍镜 悬滴试验阳 阴性 培养及抗血清凝集结果 01群诊断血清凝集试验阳 阴性 0139群诊断血清凝集试验阳 阴性 将疑似霍乱弧菌的检测结果通知医院感染控制部门及当地CDC 将疑似菌株上交当地CDC核查 由当地CDC进一步报告具体分型和药敏结果 结果报告 培养阳性 下列培养阳性结果通知当地CDC 霍乱弧菌 弯曲杆菌 小肠结肠炎耶尔森氏菌 炭疽芽孢杆菌属 药敏试验 选择性报告药敏结果 临床不需常规抗生素治疗 但以下几种情况除外 1 医生要求 2 播散性感染 尿 血或其他无菌体液 3 伤寒沙门菌感染 4 志贺菌感染 5 65岁沙门菌感染患者 6 某些免
15、疫缺陷患者 根据医生需要 药敏试验 志贺氏菌 沙门氏菌 气单胞菌 邻单胞菌 爱德华氏菌 弧菌以及耶尔森氏菌 1 仅肠内感染 氨苄西林 甲氧苄啶 磺胺甲噁唑和喹诺酮类药敏 2 沙门氏菌和志贺氏菌 不报告第一 二代头孢菌素及氨基糖苷类药敏结果 3 侵袭性感染 存在多重耐药株 同时报告第三代头孢菌素 4 14岁以下儿童不选用喹诺酮类 抑制骨骼生长 环丙沙星 红霉素 药敏试验 弯曲菌属 1 首选 环丙沙星 红霉素及新型大环内酯类 2 红霉素和环丙沙星药敏纸片周围细菌生长减弱 提示所测试的菌株可能具有耐药性 3 如果在环丙沙星和 或红霉素药敏纸片周围没有产生抑菌环 报告 以非标准药敏试验方法检测 菌株对
16、环丙沙星和 或红霉素耐药 4 不要报告敏感试验结果 因目前尚没有弯曲杆菌属的药敏折点 药敏试验 O157型大肠埃希菌或肠出血性大肠埃希菌不报告药敏试验结果 抗生素治疗出血性结肠炎时 可诱导细菌裂解 释放毒素 会增加发展成溶血性尿毒综合症 HUS 的危险 故应在报告中备注 针对此种病原菌不需要做抗菌药物治疗 如大量铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 酵母菌 DF 3群细菌 艰难梭菌 产酸克雷伯菌生长 应报告但无需做药敏试验 质量控制 一 培养基质控 对每批新制备或购入的不同批号培养基必须做质控 用正确的质控菌株做质控 若质控结果失控 需检查质控菌纯度后再重新进行质控 若仍失控 则将失控批次的培养基废弃 二 抗血清凝集试验质控 在使用新的试剂盒之前及每隔6个月用已知阳性和阴性反应的菌株测试每种试剂 背景爆发史意义 严格执行 细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南 背景 我县属于鼠疫 霍乱 伤寒 副伤寒老区 我院每年要收治1000多例腹泻患者 其中粪便培养阳性的患者占200多例 2014年9月砚山县政府发布情况通报称 截至9月18日 全县共收治住院413例伤寒病人 已治愈出院201例 现住院治疗212例
