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1、外一科中医护理查房胆胀2016年7月21日 胆胀是外科常见病 约70 慢性胆囊炎合并胆结石 临床表现 右上腹部疼痛 向右肩及背部放射 伴有高热 恶心呕吐 食欲不振等症状 个别患者可有黄疸 右上腹压痛明显 腹肌紧张 部分患者可触及肿大的胆囊 墨菲氏征阳性 胆总管结石以右上腹或剑突下绞痛特征 并伴有黄疸 寒战及高热等症状 Murphy阳性 是检查胆囊炎的一种检查方法 而墨菲斯征阳性是急性胆囊炎病人平卧 检查者以左手掌放在患者的右肋缘部 用左手拇指置于胆囊点 胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处 首先以拇指用中度压力压迫腹壁 然后嘱患者行深呼吸 深吸气时发炎的胆囊触及正在加压的大拇指 引起疼痛 患者因疼痛
2、而突然屏气 这就是胆囊触痛征 为墨菲斯征阳性 常见证候要点 肝胆郁滞证肝胆湿热证气滞血瘀证肝郁脾虚证胆腑郁热证 主要内容 病史简介 护理问题及相关措施 健康宣教 相关知识 病史介绍 一般资料 14床 谢XX 住院号 16060556 男 48岁 已婚 家庭住址发病节气 芒种主诉 右上腹反复疼痛2年加重6小时诊断 西医 胆囊多发结石中医 胆胀 肝胆湿热证 既往史 患者既往有 肾结石 病史 否认 心脏病 高血压 糖尿病 病史 否认 结核 伤寒 等传染病史及其密切接触史 否认输血史 预防接种史不详 过敏史 无家族史 否认家族遗传病史 护理评估 T36 6 P76次 分R20次 分Bp140 98mm
3、Hg望诊 患者步入病房 神志清楚 精神课 发育正常 营养中等 皮肤巩膜无黄染 舌质红 苔黄腻 脉滑数闻诊 声音正常 口中无异味问诊 患者6小时前开始出现右上腹反复疼痛 疼痛呈持续性 进行性加重 无头痛 头晕 发热等全身症状 小便正常 未解大便 睡眠差 无明显体重减轻表现切诊 腹平软 未见胃型肠型蠕动波 右上腹压痛 肝脾肋下未及 墨菲征 肠鸣音正常 辅助检查 B超提示 胆囊多发结石 双肾结石血常规 中性细胞数 7 3210 9 L 中医辩证 患者以右上腹疼痛 伴口干口苦为主 属中医 胆石症 范畴 因喜食辛辣 湿热蕴结于肝胆 气机阻滞则胁痛 胆不疏泄则口干口苦 湿热中阻 胃气不降则恶心呕吐 舌质红
4、 苔黄腻 脉滑数为湿热之象 治疗护理经过 6月16日 入院予完善相关检查 予抗炎补能 护胃 解痉止痛等对症支持治疗 中医治法 疏肝理气 清利湿热 方剂 大柴胡汤合黄莲解毒汤加减 用法 水煎 分二次服 日一剂 完善术前准备 6月17日 9 00在全麻下行LC术 11 56术毕安返病房 接导尿管于床旁 导尿管内引流出淡黄色小便 一级护理 禁食水 心电监护 吸氧 治疗予抗炎 补能 护肝 护胃等对症支持治疗 6月18日 拔除导尿管 肛门自动排气 禁食改温凉流质饮食 停心电监护 吸氧 6月19日 遵医嘱停一级护理改二级护理 6月22日 治愈出院 护理问题及其措施 术前 一般护理1 病室安静 整洁 空气清
5、新 温湿度适宜 2 急性发作时宜卧床休息 3 采取舒适的体位 以偏向患侧卧位为宜 尽量减少不必要的搬动 变动体位要缓慢 避免体位的突然改变而加重病情 4 饮食指导 宜食清热利湿的食品 如薏苡仁 黄瓜 芹菜 冬瓜等 护理问题及其措施 术前 一 疼痛与湿热郁于肝胆 肝胆失于疏泄有关护理措施 1 指导患者通过与家人聊天 看电视等方法分散注意力2 遵医嘱用止痛药 3 穴位按摩 右侧肝俞 右侧胆俞 太冲 侠溪等穴 以拇指指腹点按穴位 力量稍重 局部有明显酸胀感为度 每穴按摩约1分钟 4 遵医嘱予艾灸足三里 阳陵泉 腓骨头前下方凹陷处 足少阳之脉所入为合 为筋之会穴 功效 清泻肝胆 通经活络太冲 第一 二
6、跖骨结合部之前凹陷处功效 平肝泄热 清头明目 调理下焦胆囊穴 当腓骨小头前下方凹陷处 阳陵泉 直下2寸经外奇穴功效 利胆通络肝俞 背部脊椎旁 第9胸椎棘突下 左右二指宽处 或第九胸椎凸骨下 左右旁开1 5寸 功效 疏肝理气 退货降热 益肝明目 行气止痛胆俞 背部第10胸椎棘突下 左右二指宽处 或第10胸椎凸骨下 左右旁开1 5寸 功效 外散胆腑之热足三里 外膝眼下四横指 胫骨边缘位置功效 调理脾胃 补中益气 通经活络 疏风化湿 扶正祛邪曲池 屈肘 于尺泽与肱骨外上髁连线中点功效 清热解表 调和气血 疏经通络 太冲 护理问题及其措施 术前 二 不寐与肝郁化火上扰心神有关护理措施 1 安定情绪 嘱
7、其注意精神调摄 喜怒有节 勿思虑过度 2 保持病房环境安静 光线柔和 床单元整洁 及时更换污湿被服 保持病人舒适 3 睡前温水泡脚 听悠闲和缓的音乐 以颐养心神 4 耳穴压豆 神门 心 肝 胆 耳穴示意图 护理问题及其措施 术前 三 知识缺乏对疾病知识不了解有关护理措施 1 评估患者对疾病知识的了解程度 采用口头形式进行健康教育 2 介绍胆石症的相关知识 如疾病的发生发展 病因 临床表现 让病人更好地配合治疗和护理 3 讲解禁食的重要性 及胆道疾病饮食调养知识 4 讲解手术相关知识 消除病人焦虑感 做好术前指导 教会病人深呼吸 有效咳嗽的方法 练习床上排尿 护理问题及其措施 术前 四 焦虑与恐
8、惧与环境陌生 担心疾病 手术愈后有关 护理措施 1 热情接待患者 介绍病区环境及有关规章制度 介绍责任护士 医生 2 提供安静 舒适的病区环境 减少不良刺激 注意休息 保证睡眠 3 向患者做好术前宣教 说明术前准备的重要性和目的 使其能积极配合 4 经常巡视病房 关心安慰病人 耐心解病人提出的问题 多与患者沟通 了解其心理状态 指导其保持乐观情绪 5 鼓励病友间多沟通 交流疾病防治经验 提高认识 增强治疗信心 护理问题及措施 术后 一 有体液不足的危险与禁食 术中体液丢失有关护理措施 1 全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧 清醒后半卧位 保持呼吸道通畅 双鼻塞吸氧2L min 2 观察生命征的变
9、化及腹部症状和体征 胃肠功能恢复情况 并及时记录 3 保持静脉通畅 遵医嘱用药 止血 抗感染 营养支持 补充水电解质 保持酸碱平衡 4 观察伤口敷料 引流液色 质 量 5 指导禁食 肛门排气后可遵医嘱进温凉流质饮食 如柴鱼汤 米汤 藕粉 果汁等 忌食肥腻 煎炒 油炸之品 护理问题及措施 术后 二 疼痛与手术创伤有关护理措施 1 术后6小时患者生命体征平稳 为患者摇高床头 使患者半坐位 减轻腹部张力 2 指导患者咳嗽或活动时 用双手托住腹部 减轻对腹部伤口的牵拉 3 分散患者注意力 指导患者采用移情相制疗法 针对患者焦虑或抑郁的情绪变化 可采用暗示疗法或顺情从欲法 4 指导病人深呼吸放松 听音乐
10、等缓解疼痛 鼓励早期下床活动 予穴位按摩 取太冲 胆俞 5 遵医嘱予艾灸足三里 6 必要时遵医嘱用止痛药 护理问题及措施 术后 三 舒适的改变与手术有关护理措施 1 妥善固定引流 妥善固定 严防因翻身 起床活动时牵拉脱落 并减少引流管牵拉引起的疼痛 2 保持引流通畅 3 术后如有出汗 及时擦身并更换衣服 4 如有腹胀术后未排气 与穴位敷贴 取穴天枢 气海 足三里 四 潜在并发症 胆瘘 出血 感染 胆瘘胆管损伤 胆总管下端梗阻 T管脱落所致 若出现发热 腹胀 腹痛等腹膜炎表现或腹腔引流液呈黄绿胆汁样 常提示发生胆漏 护理 1 引流胆汁 将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏最重要的原则 2 维持水
11、电解质平衡 长期大量胆漏者应补液并维持水电解质平衡 3 防止胆汁刺激和损伤皮肤 及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料 给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤 四 潜在并发症 胆瘘 出血 感染 出血可能发生在腹腔或胆管内 腹腔内出血多发生在术后24 48h内 可能与术中结扎血管线脱落 凝血功能障碍所致 胆管内出血 术后早期或后期均可发生 多为结石 炎症引起血管壁糜烂 溃疡或术中操作不慎引起 护理 1 严密观察生命体征及腹部体征 腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml h 持续3h以上并伴有心率增快 血压波动时 提示腹腔内出血 胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血 粪便呈柏油样 可伴有心率增快 血压下降等
12、休克表现 及时报告医生 防止发生低血容量性休克 2 改善和纠正凝血功能 遵医嘱予维生素K110mg肌注 每日2次 四 潜在并发症 胆瘘 出血 感染 感染伤口感染 泌尿系感染 肺部感染等护理 1 保持伤口敷料清洁 干燥 固定 2 妥善固定导尿管 保持通畅 避免扭曲 受压 脱出 定时更换流引流袋 观察尿液有无异常 及时倾倒 3 保持外阴与尿道口清洁 每日中药会阴护理二次 4 恢复进食后鼓励患者多饮水 5 指导患者尽早下床活动 卧床时协助其翻身拍背 教会患者正确的咳嗽 排痰方法 健康指导 1 1 保持乐观情绪 心情舒畅 防止七情内伤 2 2 注意气候寒暖之变化 避免六淫外袭 生活起居有规律 保证充足
13、的睡眠 3 3 饮食以营养 易消化 无刺激为宜 忌食辛辣 油腻 酒浆 浓茶等 4 4 多食新鲜蔬菜 水果 豆制品等 肥胖者 适当减少食量 高脂者 减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食 养成定时排便习惯 防止便秘 5 5 坚持体育锻炼 增强体质 6 6 早期发现 早期诊治 7 7 术后2周后进行B超 肝功能复查 如若期间出现黄疸 发热 腹痛 呕吐 便血及陶土样大便等及时来院检查治疗 护理评价 1 患者疼痛减轻2 焦虑恐惧症状缓解3 病人及家属对疾病的治疗 护理有一定程度的了解4 对诊治充满信心 安全感增强5 无并发症的发生 护理难点及解决思路 难点 建立正确的饮食习惯较困难解决思路 1 利用多种形式
14、向患者及家属介绍食疗及养生方法 2 利用图表等形式向患者演示饮食不当诱发的机理 使其了解疾病与饮食的相关性 并嘱家属协同做好督促工作 3 定期电话回访 鼓励坚持正确的饮食习惯 定期门诊复查 筛选危险因素 进行针对性干预 相关知识 胆汁的生成 分泌和作用 1 生成由肝细胞和毛细胆管分泌 成人每日分泌胆汁800 1200ml2 分泌受神经内分泌的调节3 作用乳化脂肪 促进消化 刺激胰脂肪酶分泌并激活 中和胃酸 胆汁的代谢 1 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐 卵磷脂及胆固醇比例失调 胆固醇易析出形成结石2 胆盐的肠肝循环 95 的胆盐在回肠被主动吸收 5 经门静脉系统回输入3 胆汁中的胆红素 可溶性的结合
15、性胆红素 被肝细胞排泄入胆汁中 使胆汁呈黄色 胆管的功能 1 输送胆汁至胆囊和十二指肠2 胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时 肝将停止分泌胆汁 胆汁可反流入血 发生梗阻性黄疸 胆囊的功能 1 浓缩和储存胆汁2 排出胆汁3 分泌功能 胆石的分类 一 按结石化学成分分类1 胆固醇结石2 胆色素结石3 混合型结石二 按结石所在部位分类1 胆囊结石2 肝外胆管结石3 肝内胆管结石 腹腔镜胆囊切除术 LC 是指在腹部切三到四个小切口 在肚脐眼切口注入二氧化碳气体 使腹部膨隆 接着在脐眼切口插入一个1cm的套针 放入腹腔镜 将腹腔内的画面传到电视上 在另外的切口 插入手术操作钳 依靠操作钳来完成胆囊切
16、除术 切除的胆囊由剑突下切口拉出 T管的护理 T管的作用引流胆汁引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影T管的护理 妥善固定T管 严防活动时拉出或误拔 造成胆汁性腹膜炎 一旦脱出应立即与医生联系 并做好重置引流管准备 如有急性腹膜炎体征 须做好术前准备 T管的护理 观察引流出胆汁的性质 颜色及量 观察引流出胆汁的性质 颜色及量 术后记录24小时总量 正常成人每日从T管中排出胆汁约300 500ml 恢复饮食后可增至每日600 700ml 色泽为黄绿色 清亮 无沉渣 有一定粘性 若发现胆汁引流量过多 提示胆道下端有梗阻可能 如胆汁浑浊 考虑结石残留或胆管末端炎症 保持引流通畅 引流袋避免高于管口 以防引起胆道逆行感染 避免扭曲 受压 有凝血块 絮状物 泥沙样结石要经常挤捏 防止管道堵塞 严格无菌操作 严格无菌操作 每天更换引流袋1次 注意无菌操作 观察引流管口有无胆汁渗出 若有大量渗出 应立即更换敷料 必要时用氧化锌软膏保护皮肤 T管的护理 拔管指征 无腹痛 发热 黄疸消退 血象 血清黄疸指数正常 胆汁引流量减少至200ml 清亮 一般术后2周无特殊情况可拔管 拔管前先在饭前 后夹管1h 1
