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1、1 胸部CT常见病的表现及鉴别 胸部CT检查 检查技术及方法 一 检查前准备 二 病人体位及呼吸控制 三 扫描条件及范围从肺尖至肋膈角 连续性扫描层厚7 10mm 四 局部薄层和HRCT在可疑部位或发现小病灶处改用3 5mm 薄层扫描 2 五 增强扫描 六 窗宽与窗位肺窗 WW1200 1600 WC 600 800纵隔窗 WW250 500 WC30 30 3 4 胸部CT检查 胸部影像观察与分析 一 胸廓1 软组织前胸壁 胸大肌 胸小肌 女性乳房及乳头后胸壁 两侧背阔肌 斜方肌 肩胛提肌 肩胛下肌 冈下肌 5 2 骨性胸廓 肋骨 前上到斜下 注意 第一类钙化锁骨胸骨肩胛骨胸椎 6 脏层胸膜
2、向肺内伸入构成叶间裂 是CT上肺叶范围划分的主要标志 走形成螺旋形 斜裂 普通CT 无肺纹理 透明带 HRCT成高密度 线状 影 左侧高于右侧 横裂 与扫描层面平行 成三角形或椭圆形无或少肺纹理区 7 3 胸膜 2 肺门构成 肺动脉肺静脉支气管淋巴组织 8 肺门结构 9 10 11 3 肺纹理 放射状分布的树支状影 由肺动脉 肺静脉 支气管及淋巴管组成 主要是肺动脉 注意肺纹理的多少 粗细 分布及扭曲 12 4 肺叶及肺段肺叶右三叶上中下左二叶上下肺副叶由副裂深入肺叶内的解剖变异下副叶 心后叶6 10 奇叶 0 5 13 肺段右肺共分10段 上叶 尖 前 后 中叶 内 外 下叶 背段 内 前
3、外 后基底段 左肺分八段 上叶 尖后段1 2 前 上舌 下舌段 下叶 背段 前内7 8 外 后基底段 14 15 肺段解剖位置与X线表现 16 17 肺小叶肺小叶直径1cm左右 每个肺小叶之间由疏松的结缔组织所分隔 称为小叶间隔 每个肺小叶支气管又分出3 5支末梢细支气管并渐向远方逐级分支 开始由肺泡参与管壁结构 18 形成一 二 三级呼吸性细支气管越向远处肺泡越多 即肺泡管 肺泡囊最后终止于肺泡 从呼吸性细支气管开始至肺泡所组成的单位 称之为肺腺泡或是呼吸小叶 4 6mm 是X线病理改变的基本单位 6 肺实质与肺间质1 肺实质 具有气体交换作用的肺腺泡 包括一 二 三级呼吸性支气管 肺泡管
4、肺泡囊 肺泡 2 肺间质 支气管 血管 淋巴管周围和小叶之间的结缔组织 淋巴管和肺泡壁的胶原纤维组织 弹力纤维和嗜银纤维等属 19 1 位置 上自胸廓入口 下至膈肌前自胸骨后 后至胸椎 左右肺之间 2 组成 心脏大血管食管气管神经淋巴脂肪等 20 三 纵隔 21 胸骨角与T4 下肺门与T8 前 中 后纵隔上 中 下纵隔 分区九分法 22 前纵隔 胸骨后方 心脏及大血管之前 主要包括 胸腺 淋巴 脂肪及结缔组织中纵隔 心脏 主动脉及气管所占部位中纵隔淋巴结 正常 直径 10mm 异常 15mm后纵隔 食管前缘之后 胸椎前及椎旁沟的范围 主包 食管 降主动脉 胸导管 奇静脉 半奇静脉及淋巴结 纵隔
5、分区意义 在于鉴别纵隔肿块的来源 23 第4胸椎 第8胸椎 上纵隔 下纵隔 中纵隔 前 中 后 24 1 位置 胸腹腔之间2 形态 圆顶状左右两叶右侧高于左侧3 动度 平静1 2 5cm 深呼吸3 6cm正常膈肌角CT表现 椎体两侧弧形软组织密度影 有时右侧较厚 25 四 横膈 膈肌 26 肋膈角 心膈角 膈肌 右波浪膈 27 五 肺淋巴循环 1 浅层 胸膜淋巴网 胸膜内 淋巴管 肺门淋巴结 吻合支2 深层 肺动脉支气管淋巴网肺泡管丛 淋巴管 肺门淋巴结 肺静脉淋巴网 28 胸部CT正常表现 肺野及肺纹理肺门气管及支气管纵隔内血管及淋巴心包及胸膜胸壁 29 CT对纵隔疾病的诊断 肺内微小病灶的
6、发现以及胸内淋巴结增大的诊断具有特殊价值 随着机器性能的提高 近年来开展的高分辨力CT对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断更具突出效果 30 CT具有较高的密度分辨力 其密度分辨能力较普通X线片几乎大10倍 并能根据病变区的CT值提供病变区内是否有空气 脂肪 液体及钙化 从而确定病变是实体性 囊性还是脂肪性 其中是否有微小钙化 脂肪沉着 坏死及出血等改变 31 CT可提供无前后重迭的横断面解剖图像 对显示病变的形态 部位 来源 比邻关系以及发展情况较好 32 由于构成胸部的组织复杂 包括低密度的含气肺组织 脂肪组织 中等密度的肌肉组织及高密度的骨组织 因而其CT值范围宽广 在CT图像上胸壁 肺
7、组织及纵隔有较大的密度差别 在一幅图像上不可能清楚显示肺野又同时清楚显示纵膈 33 常用的窗宽和窗位 肺窗 其窗位为 400一 700Hu 窗宽为1000 1500Hu 适于观察肺实质 纵隔窗 其窗位为30 60Hu 窗宽为300 500Hu 适于观察纵隔内的结构 34 1 纵隔胸腔入口平面 该平面相当胸骨切迹水平 包括两肺尖及上纵隔 气管居中线在胸椎前方 气管与胸椎间略偏左为食管断面 通常可见8条大的纵隔血管断面 气管两旁偏前可见双侧颈总动脉 颈总动脉外前方为两侧头臂静脉 颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉 右侧锁骨下动脉后方可见肋间最上静脉 左侧锁骨下动脉之前方可见椎动脉 35 36 37
8、2 胸骨柄平面 该平面相当主动脉弓上水平 气管前方较粗的血管断面为无名动脉 气管左侧为左颈总动脉 其外后方为左锁骨下动脉 无名动脉与左颈总动脉之前外方分别为右及左侧头臂静脉 右头臂静脉呈圆形断面 左头臂静脉可呈水平定行于无名动脉前方 38 39 40 3 主动脉弓平面 主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行 气管之右前方 主动脉之右侧为上腔静脉 气管左后方 主动脉弓右侧为食管 41 42 4 主动脉窗平面 升主动脉在气管的右前方 其右侧为上腔静脉 气管的左后方为降主动脉 奇静脉弓自椎体前方向右绕气管右侧壁向前走行汇入上腔静脉 气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织 正常时其中可见几个小淋巴结 43
9、 44 5 气管分叉平面 在此平面可见隆突与左 右主支气管 肺动脉干位于左主支气管的左前方 两侧肺动脉呈人字形分叉 左肺动脉向左后方斜行位于左主支气管的前外侧 右侧肺动脉向右后方走行 介于升主动脉与右主支气管之间 有主支气管后方协奇静脉食管隐窝 45 6 左心房平面 在此平面可见脊椎左前方为降主动脉 降主动脉前方为左心房 左心房前方为主动脉根部 其右侧为右心房 其左前方为右心室及流出道 46 47 48 49 50 51 52 肺的主要CT解剖 53 1 气管分叉平面 在此平面可见气管分为两侧主支气管 右侧肺门上部在右主支气管外侧可见右上叶尖段支气管的断面 其内侧为伴行的尖段动脉 其外后方为后
10、段静脉 左肺门上部可见两个较细的支气管断面 前方者为尖后段的尖支亚段支气管 后方者为后支亚段支气管 54 55 56 2 右上叶支气管平面 在肺门可见右主支气管 右上叶支气管及其分出的前 后段支气管 介于前 后段支气管问的血管断面为右上肺静脉 右上叶支气管前方为右肺动脉 左肺门可见尖后段支气管的断面 其前方为肺动脉分支 其后内方为左肺动脉 57 58 59 3 中间支气管平面 右肺f1可见较粗的支气管断面为中间支气管 其前方为右肺动脉 肺动脉之前外方为肺静脉 左肺门可见左主支气管及左上叶支气管 其前方为肺静脉 后方为左肺动脉 60 61 62 4 中叶支气管口平面 在此平面常可见中叶支气管与下
11、叶支气管在同一平面 两支气管分叉处外侧壁呈三角形尖突 称为中叶嵴 与中叶支气管口相对可见自下叶支气管向后分出的背段支气管 中叶支气管前内方为右上肺静脉 中叶晤外侧为粗大的右下肺动脉 左肺门可见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面 并可见自下叶支气管后壁开口向后走行的左下叶背段支气管 舌叶支气管的前内方为肺静脉 外后方为左下肺动脉 63 64 65 66 为观察肺野及肺门结构需采用肺窗 两肺野内可以看到由中心向外围走行的肺血管分支 由粗渐细 上下走行或斜行的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影 两肺下野后部肺血管纹理较粗 为正常表现 系因患者仰卧位扫描时肺血的坠积效应所引起 勿误认为异常
12、67 在CT上辨认支气管肺段需根据肺段支气管 叶间裂以及动脉的分布来判断 当叶间裂出现在相应平面时 可表现为纤细的线状影 由于叶间胸膜两侧血管较少 CT叶间裂也可表现为少血管带 透明带 68 69 70 肺组织内的气体被病理性液体 细胞或组织所替代 CT表现 渗出肺窗上略高密度磨玻璃影 其内可见肺血管纹理影 纵隔窗可完全不显示 实变呈致密高密度影 有时见充气支气管影 不见肺纹理 纵隔窗较肺窗小 一 渗出及实变 肺实变 大片影 渗出 增殖性病变 数毫米至1cm小结节灶 密度较高 边界清 多见于慢性炎症及肺结核 纤维化 条索状僵直走形高密度影 钙化 形态多样 边界清楚高密度影 CT值100HU 多
13、形态表现 层状钙化多为良性 肺错构瘤 爆米花样钙化 肺门埃沉着病 肺门淋巴结蛋壳状钙化 错构瘤 钙化 CT诊断的优势 能发现肺内隐蔽部位的病变 能发现肿块内的坏死 脂肪组织及钙化等 能观察肿块的强化程度及方式 高分辨扫描可以显示肿块边缘的细微改变 五 结节或肿块病变 在任何患者中其X线胸片或CT上显示单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为孤立性结节或肿块 一般将直径小于2cm者称为结节 直径大于2cm者称为肿块 包括良恶性肿瘤 炎性假瘤 球形肺炎 机化性肺炎 真菌感染 细支气管囊肿 动静脉畸形 血管瘤 球形肺不张 结核球等 观察重点 大小 病变大小是判断其良恶性的重要指标 病变越小 良性概率越高 反
14、之 病变越大 恶性概率越高 随着检查技术和方法的提高 很多恶性肿瘤在很早期就被检出 形态 在影像学诊断中经常出现用以下描述征象1 分叶征 浅分叶 深分叶2 毛刺征 结节边缘的小刺状突起 有长毛刺 短毛刺 可呈细线状 毛刷状 3 空泡征 结节内小灶性透光区 4 晕征 结节周围环绕环形的磨玻璃样密度 通常代表水肿与出血 毛刺征 分叶 晕征 空泡征 密度 均匀或不均匀 可见钙化 脂肪密度 空洞 支气管征 1 钙化 斑点状或斑片状 分布可以中心性或偏心性 中心性多系结核性良性病变 错构瘤常为爆米花样 2 脂肪密度 见于错构瘤 脂肪瘤3 空洞 一般将结节内直径大于5mm的空气密度影称为空洞 4 空泡征
15、为小泡状空气样低密度影 大小不超过3mm 5 支气管充气征 为病灶内细条状空气密度影 为病灶内扩张的细支气管影 6 磨玻璃样密度 整个结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状 但它不掩盖肺血管纹理 次征仅见于肺泡癌 结核空洞 空泡征 支气管充气征 磨玻璃样密度 结节邻近结构改变 1 血管集束征 恶性结节阳性率较高2 胸膜凹陷征 多见于恶性结节 良性肿瘤和慢性炎症或炎性肉芽肿有时也可出现类似胸膜凹陷征的表现 3 结节胸膜侧阴影 为细支气管阻塞表现 多见于小肺癌 4 卫星灶 主要见于结核 肺低分化鳞癌 血管集束征 血管集束征 胸膜凹陷征 结节胸膜侧阴影灶 肺结核 卫星灶 病变强化表现 1 增强幅度
16、明显强化 CT净增值大于20Hu中等强化 CT净增值10 20Hu轻度强化 CT净增值小于10Hu不强化 不增加或CT净增值小于5Hu 2 增强方式 均匀强化 不均匀强化 环形强化 3 TDC曲线 平坦型 缓升缓降型 速升速降型 升高后持续平台型 4 灌注参数 BV BF MTT PS 肺部良恶性肿块的特点 良性 多在3cm以下 边界清晰 无分叶及毛刺 通常密度均匀 增强扫描强化不明显 肿块内常有钙化及脂肪密度 结核球周围常有卫星灶及胸膜粘连 内有钙化 炎性假瘤见明显周边强化及胸膜粘连带 恶性 肿块大小不等 但生长速度快 边界不清 有明显分叶及毛刺 密度不均匀 可见厚壁偏心空洞 可见支气管截断或管腔狭窄 有胸膜凹陷及血管集束征 邻近器官及远处转移 肺良性肿块 结核球 肺恶性肿块 肺癌 六 空洞与空腔 空洞 当肺组织发生坏死或液化后经支气管排出 因空气充满腔内形成空洞 空腔 肺内生理腔隙的病理性扩大 如肺大泡 含气肺囊肿 肺气囊等 空洞壁可为坏死组织 肉芽组织 纤维组织 肿瘤组织所形成 可见于结核 肺脓肿 肺癌 真菌病及韦氏肉芽肿等 以结核 肺脓肿 肺癌多见 虫蚀样空洞 无壁空洞 薄壁空
