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1、胆管癌护理查房 肿瘤科xx 胆管癌 定义 指原发于肝外胆管包括左 右肝管至胆总管下端的癌性病变 以50 70岁的男性多见 约50 70 的胆管癌发生在上1 3段胆管 即肝门部胆管 胆管癌 病因 尚不明确 但大量研究表明 胆管癌与胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 慢性炎性肠病 胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关 今年研究提示 胆管癌的发生还与乙型肝炎 丙型肝炎病毒有关 病理分类 乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌 临床表现 症状 黄疸 大部分病人表现为进行性加重的黄疸 尿色变黄 白色陶土样便 腹痛 表现为上腹部饱胀不适 隐痛 胀痛或绞痛 可向腰背部放射 常伴全身皮肤瘙痒 恶心 厌食 消瘦 乏
2、力等症状 合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现 黄疸 巩膜 皮肤黄染 胆囊改变 肿瘤发生在胆囊以下胆管时 常可触及肿大的胆囊 Murphy征可呈阴性 当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时 胆囊常缩小而不能触及 肝大 部分病人可出现肝大 质硬 右腹触痛或叩痛 晚期病人可在上腹部触及肿块 可伴有腹水和下肢水肿 体征 肝门部胆管癌 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1 3的肝外胆管 并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤 约占肝外胆管癌的58 75 临床表现 临床上 病变早期多为上腹部隐痛 恶心 腹胀 厌油 食欲欠佳等非特异性表现 黄疸 皮肤搔痒仍
3、是肝门部胆管癌的最常见症状 按临床表现可分为 阻塞性黄疸型 急性胆管炎型 反复胆道病史型 诊断 虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难 但依赖于有关的影像学技术 可以准确地判断 胆道癌肿和肝内胆管受累的范围 门静脉是否受累及其程度 是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变 淋巴结转移情况和是否存在远处转移等 治疗 胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主 术后配合放疗及化疗 以巩固和提高手术治疗效果 对于不能切除的晚期病例 应施行胆道引流手术 以解除胆道梗阻 控制胆道感染 改善肝脏功能 减少合并症 延长生命 改善生活质量 一般资料 基本资料姓名 床号 25性别 男年龄 50岁民族 汉婚姻 已婚入院时间 2013 5 1
4、3入院诊断 胆管癌 发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余 主诉 现病史 患者于2013年1月初无意间发现巩膜黄染 当时未予重视 后巩膜黄染加重 皮肤黄染伴瘙痒 1月23日行MRCP检查示 胆总管下段梗阻 右肾小囊肿 1月25日在全麻下行胆囊切除胆总管探查T管引流术 术程顺利 术后诊断为 肝门部胆管癌 术后巩膜及皮肤黄染较前好转 3月6日行全身静脉化疗方案为 吉西他滨联合顺铂 4月10日更改化疗方案为 d1吉西他滨 奥沙利铂 d8吉西他滨 既往史 否认冠心病 糖尿病 高血压等慢性病史个人史 生于原籍 吸烟30余年 无酗酒等特殊嗜好家族史 否认家族性遗传病及传染病婚育史 已婚已育 入院体格检查 T 36
5、2 P 80次 分R 20次 分Bp 104 70mmHg体重56kg发育正常 营养中等 意识清楚 精神欠佳 自动体位 查体合作 全身皮肤及巩膜中度黄染 无皮疹及出血点 眼睑无水肿 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 胸廓对称无畸形 双侧呼吸动度一致 语颤无增强或减弱 双肺叩诊呈清音 心前区无隆起 心律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平坦 右侧腹部可见胆道引流管 引流管固定 周围皮肤无发红及破溃 全腹未见肠型及蠕动波 腹柔软 全腹无压痛及反跳痛 右侧腰部持续性牵拉痛 NRS评分为2分 生化学检查 血常规结果回报无明显异常 肝肾功 电解质结果示 直接胆红素13 8umol L 总胆红素21
6、4umol L 天冬氨酸氨基转移酶43u L丙氨酸氨氨基转移酶45u L钙2 10mmol L 护理问题 1 有导管滑脱的危险2 有感染的危险3 有皮肤完整性受损的危险与皮肤黄疸有关4 疼痛5 营养失调低于机体需要量6 焦虑与担心疾病预后有关7 相关知识缺乏8 潜在并发症 肝功能衰竭 护理措施 八字原则 牢记 固定 通畅 无菌 计量 一 引流管的护理 预防导管滑脱 1 建立警示标示 向患者及陪人讲解预防脱管的注意事项2 妥善固定好导管3 保持导管适宜长度 使患者翻身活动自如4 每日更换引流袋 观察引流液的颜色 量及性质5 定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部有渗血渗液及时更换敷料6
7、班班交接 预防导管相关性感染 1 尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点 对于高热 出汗 穿刺点出血 渗出的患者应使用无菌纱布覆盖 2 定期更换穿刺点覆盖的敷料 无菌纱布为1次 2天 无菌透明敷料1 2次 周 如纱布或敷料出现潮湿 松动 可见污染时立即更换 3 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行无菌操作 4 观察患者是否有腹膜刺激征的表现5 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估 不需要时应当尽早拔除导管 二 感染 体位 采取半坐或斜坡卧位 以利于引流和预防感染的发生 加强皮肤护理 每日清洁 消毒腹壁引流管周围皮肤 保持局部干燥 防止胆汁浸润皮肤而引起炎症 避免外出 避免到人
8、多地方 固定陪人 戴口罩 以减少感染的机会 注意保暖 预防感冒 定期复查血常规 加强口腔护理 协助 督促病人进行刷牙 漱口 对自己不能进行者给予口腔护理 三 皮肤的护理 1 使用压疮危险因素评估表评估患者 2 保持皮肤清洁无汗液 衣服床单位干燥无皱褶3 嘱病人家属可用温水擦洗皮肤 减轻瘙痒 禁用肥皂 防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重 可用炉甘石洗剂外涂 穿棉质衣服 剪短病人指甲 告知病人不可用手抓挠 4 注意引流管周围的皮肤 敷料有无渗液并及时更换 5 督促患者定时变换体位 6 加强营养 四 疼痛的护理 1 评估病人疼痛的部位 程度 性质 2 指导病人采取舒适的体位 可深呼吸 分散注意力等方法
9、来缓解 3 必要时按三级阶梯给药原则给予止疼药 教会患者正确的疼痛评分方法 告知患者药物的作用 副作用及注意事项 观察用药后的效果 副反应并及时给予相应的处理 五 肝功能衰竭 积极进行保肝治疗 尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物 定期检查肝功能 注意观察患者有无黄疸加重 发热 烦躁不安 昏迷 腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现 并注意观察胆汁的量及颜色 若出现胆汁量减少 色泽浅淡和黄疸加深 应考虑肝功能衰竭的可能 1 热量供给要满足生理需要 但要防止超量 2 限制脂肪 避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛 改善菜肴色 香 味而刺激食欲 忌用油腻 煎 炸以及脂肪多的食物 如肥猪肉 羊肉 填鸭 肥鹅 黄
10、油 油酥点心 奶油蛋糕等 3 控制食用胆固醇高的食物 以减轻胆固酶代谢障碍 防止结石形成 六 饮食指导 4 补充蛋白质 充足的蛋白质可以补偿损耗 维持氮平衡 增加机体免疫力 对修复肝细胞损伤 恢复正常功能有利 宜选择的食物有鱼 虾 瘦肉 兔肉 鸡肉 豆腐 5 补充维生素和无机盐 选择富含钙 钾 铁的食物补充维生素C和B族维生素以及脂溶性维生素也很重要 6 多食富含纤维的蔬菜 水果 可减少胆结石形成 7 戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品 七 心理护理 评估病人的心理特点及承受能力 积极主动关心病人 鼓励病人表达内心的感受 让病人产生信赖感 取得病人家属的配合 有针对性的对病人进行疏导 介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识 交流以减轻病人紧张 焦虑的情绪 树立战胜疾病的信心 积极配合治疗 谢谢
