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1、神经性吞咽障碍 听力语言科 袁永学 吞咽障碍 器质性吞咽障碍神经性吞咽障碍 流行病学 在脑损伤患者中 吞咽障碍的发生率达20 40 脑卒中出现吞咽障碍的发生率最高 可达45 占全部吞咽障碍者的25 脑外伤后吞咽障碍的发生率为25 并发症 吸入性肺炎脱水营养不良支气管痉挛 气道阻塞出现社会隔绝 抑郁等负性社会心理 吞咽相关的解剖 口腔 吞咽器官的起始部分 咽部 鼻咽 口咽 喉咽 食管 颈段 胸段 腹段 3个狭窄 正常的吞咽过程 吞咽分期A 口腔前期口腔准备期口腔期咽期食管期吞咽分期B 口腔期咽期食管期 各吞咽器官的运动 唇 牙齿 舌 舌根 软腭 舌骨 会厌 咽缩肌环咽肌 吞咽反射 神经性吞咽障碍
2、 定义 食物从口腔至胃的运动障碍或传送延迟 症状 差别大 轻者仅吞咽不畅 重者滴水未进 临床表现 口腔期 溢漏咀嚼不能食物不能拢于舌面向软腭移送 液体 固体吞咽启动慢食团形成差残留 咽期 鼻咽返流口咽返流反复吞咽呛咳用力吞咽吞咽不能食管期 喉咽返流 渗透误咽伴呛咳误咽不伴呛咳 隐匿性误咽 吸入性肺炎反复发作的重要原因 常见吞咽障碍的评价 临床快速筛查反复唾液吞咽检查 RSST 饮水试验 WST 末梢血氧饱和度监测 POT 颈部吞咽音的听诊 CA 电视透视下吞咽能力检查 VF 内镜直视下吞咽能力检查 VE 评价流程 临床吞咽功能筛查 临床医疗范畴 吞咽功能专门检查 康复以及再评价 建议营养方式
3、出院 康复治疗范畴 临床评价 呼吸功能唇 舌下颌颊部软腭喉上抬反射 咽反射 咳嗽反射 吞咽快速问诊 1 进食的种类2 进食的时间3 进食的方式4 咳嗽5 肺炎病史6 体重情况 询问要点分析 1 进食的连续性注意力 进食速度 是否连贯2 食器的使用自主进食 喂食 打入食物3 对食物的选择味觉 形态 干 湿 散 颜色4 一口量 极端 30ml 100ml g 5 进食时口唇的状态闭合 遗撒 有无颊部活动6 咀嚼假牙 运动表现 切割 研磨 舌的递送 7 吞咽反射的启动口内时间 努力动作 喉头运动 吞咽次数8 咳嗽进食前 进食中 进食后 夜间睡眠 静息状态 9 声音特点10 进食时间30 45分钟 与
4、全家进食时间相比一倍以上 11 食欲饥饿感 进食中断 需要提醒12 疲劳性呼吸 体位变化 头的位置 临床快速筛查 1 RSST repetitivesalivaswallowingtest反复唾液吞咽检查特点 观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力不足 不能判断隐性误吸理解障碍患者不适用方法 检查前湿润口腔 确保口腔内无残留液体 取头部略前屈坐位 30秒内患者尽量反复吞咽 最多次数 以手指接触喉头计算喉部运动次数 参考标准 正常30秒内3次以上异常30秒内2次以下健康平均值参考 青年人7 4次 老年人5 9次要点 吞咽困难者一分钟观察进行计算抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少 临床快速
5、筛查 2 MWST modifiedwaterswallowingtest修订版饮水试验特点 适用于轻度到重度吞咽障碍的评价主要的咽期障碍评价方法不足 不能评价隐性误吸方法 检查前清洁口腔 口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理 用注射器将3ml冷水注入口底 口腔前庭 指示患者咽下 可以的话咽下后再要求空咽2次 反复3次 如果合并颈部听诊会增加判断的精度 参考标准 1a 不能下咽 无呛咳 伴有喉头湿音和呼吸的变化1b 不能下咽 伴呛咳2 能下咽 无呛咳 伴有呼吸变化3a 能下咽 无呛咳 伴有喉头湿音3b 能下咽 伴有呛咳4 能下咽 无呛咳 无喉头湿音 无呼吸的变化5 在4的基础上能够在30秒内完成2
6、次空咽评价意义 3分以下者本次检查结束4分以上者 继续进行30秒内2次空咽的检查2次检查均在3分以下者终止检查 记录得分3次检查中取最低分为最终得分 临床快速筛查 3 WST waterswallowingtest饮水试验特点 临床常用对于轻度吞咽障碍 较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应 不足 不能进行隐性误吸的判断方法 估计患者30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价 准备常温下30ml饮用水 嘱患者按平常饮水方式进行下咽 不使用注射器注入 记录患者饮水所用时间 秒 下咽后与患者对话 同时使用颈部听诊法提高检查的精度 参考标准 1 患者一次全部咽下 无呛咳2 患者
7、分两次咽下 无呛咳3 患者在一次咽下时伴有呛咳4 患者再分两次下咽时伴有呛咳5 由于呛咳患者无法全部咽下评价标准 正常完成1在5秒以内可疑完成1在5秒以上或完成2异常3 4 5同时记录患者下咽时伴随表现 临床快速筛查 其他 颈部听诊法血氧饱和度检测VE检查VF检查 VF和VE检查流程对比 内视镜下吞咽功能检查 有利 不利 普通 电视透视下吞咽功能检查 1 造影剂的选择硫酸钡常用第三代造影剂可用于婴幼儿和高龄患者2 食物的选择流质 半流质 半固体 固体3 终止标准血氧饱和度90 以下 检查中血氧饱和度下降达3 以上终止检查 出现误吸终止检查4 备用设施吸引器 垃圾袋 血氧饱和度监测仪 血压计 听
8、诊器 急救程序说明 其他如不同容量的勺子 注射器 光源以及压舌板等 5 结果的判定体位 渗透 穿透 误吸 滞留 残留 附壁 返流 呛咳6 怎样利用VF检查来指导临床 治疗 介入时机原发病平稳 不再进展意识清楚合并症及并发症平稳 谨慎 高血压 糖尿病 心梗 肺炎 认知障碍 情感障碍 痴呆 肺炎发作期 发热等不易介入训练 高龄 合并慢阻肺需谨慎对待 间接训练 吞咽器官运动训练下颌 面颊 唇 舌 腭咽闭合 咽喉功能 促进声门闭合 呼吸训练冷刺激训练咳嗽训练感觉促进综合训练代偿方法声门上吞咽法促进吞咽反射训练 直接训练法 摄食 要求病人有一定的能力 意识清楚 全身状态稳定呛咳的严重程度咳嗽清嗓的能力疲
9、劳性 摄食训练时需确定什么 进食的体位及姿势 补偿 安全食物的性状和粘稠度食物在口腔中的位置确定一口量及进食速度进食时提醒进食前后清洁口腔及排痰进食环境 辅助吞咽动作 空咽与交互吞咽侧方吞咽转头吞咽点头样吞咽声门上吞咽法用力吞咽法Mendelsohn手法 进食指导 家属 熟悉吞咽治疗的项目和吞咽指导及时和治疗师沟通治疗过程中 鼓励和支持患者鼓励小口进食坐位进食 除非治疗师特别要求允许患者有足够的进食时间确认患者上一口食物已经吞咽完全方可继续下一口进食如出现较重的呛咳 或窒息 立即停止喂食进餐后让患者坐位休息20 30分钟 喂食注意事项 切勿让不清醒的患者用口进食避免在精神混乱时进食 例如 刚睡醒时避免嘈杂的环境 使精神更集中鼓励缓慢进食 少食多餐给予患者口头提示 口头提示可帮助患者协调吞咽的动作 例如 吞下去 再吞一次闭合嘴唇用力吞等指令有假牙的患者 进食时应戴上后再进食口腔感觉差的患者 把食物送入口时 可适当增加汤匙下压舌部的力量 有助刺激感觉 其他治疗方法 VitalStim电刺激疗法 低频电刺激针灸治疗辅助器具进行口内矫治 如 腭托 手术治疗如 环咽肌切断术 甲状软骨上抬 下颌骨固定术或舌骨固定术 鼻咽瓣成形术等 THANKYOU
