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1、AKI的诊断标准 RIFLE还是AKIN WhichOneisBetter 梅长林解放军肾脏病研究第二军医大学附属长征医院肾内科 内容 急性肾功能衰竭 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内 数小时至数周 急剧下降而出现的一组临床综合征 表现为血尿素氮 BUN 和血肌酐 Scr 水平升高 水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状 名称 从ARF到AKI 17世纪西方首次出现了 尿闭 ischuria 概念 二战伦敦大轰炸期间 Bywaters和Beall描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降 随后开展了一系列的临床 病理及实验研究 1951
2、年 HomerWSmith首次引入了急性肾衰竭 AcuteRenalFailureARF 这一概念 从生理学 病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则 研究表明 轻微的血肌酐改变就与不良预后相关 衰竭 failure 一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期 损伤 injury 更能体现早期的病理生理变化 kidney 较 renal 更通俗易懂 因此2005年9月急性肾损伤网络工作组 AKIN 建议使用急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 替代ARF 文献报道 有30余种AKI诊断标准 Creat 0 1mg dLCreatincrease 0 5mg dLCreat
3、 0 5mg dLCreat 1 7mg dLCreat 1 5mg dLCreat 2mg dLCreat 2 1mg dLandx2Creat 177 mol L 62 mol LCreat 200 mol L 2 36mg dL Creat 3 2mg dLorx2Creat 5mg dLorK 5 5RIFLECreatincrease 25 Creatincrease 50 Creatincrease 100 Cr72h 0 mol L Cr72h 25 mol L Cr72h 44 mol L Cr72h 100 mol L Cr72h 50 mol LCockcroft Gaul
4、tCrCl 30mL minCockcroft GaultCrCl30 60mL min Cockcroft Gault72hr 0 Cockcroft Gault72hr 15 Cockcroft Gault72hr 25 Cockcroft Gault72hr 50 MDRD 50 changeinGFRUO 100q8hrU 1 microglobU 2 microglobulinUN acetyl D glucosaminidaseUgluthationtransferase Ugluthationtransferase NGALRRT 不同诊断标准影响AKI的发生率 AfterChe
5、rtowetal JASN2005 不同定义下AKI的死亡率 Kellumetal CurrentOpininCritCare2002 统一AKI的诊断及定义的重要性 明确诊断或排除急性肾损伤的诊断 判断疾病的严重程度 并指导预后 方便用于临床 有助于科学研究 RIFLE标准2002年 急性透析质量倡议 AcuteDialysisQualityInitiativeADQI 第二次会议制定了ARF的RIFLE分级诊断标准 AKIN标准2004年 ASN ISN和NFK ADQI 欧洲重症医学协会 ESICM 的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组 AKIN 2005年9月AKIN举行了
6、第一次会议 提出采用AKI替代ARF 并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分期标准进行了修订 即AKIN标准 两项常用ARF AKI诊断标准 内容 RIFLE诊断标准 Risk Injury Failure Loss ESRD 敏感性高 特异性高 AKI的转归 Meta分析显示 RIFLE分级越差 死亡率越增加 RISK Injury Failure RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高 N 71 527patients RiccietalKidneyInt2008 73 538 546 RIFLE分级越高 全因死亡率增加 RiccietAl KidneyInt 2008 RIFLE标准
7、的局限性 基线的血肌酐值和GFR较难获得 ADQI推荐使用MDRD公式来评估GFR 是否适用尚需验证 BellomoR etalCritCare2004 8 R204 12BagshawSM etal NephrolDialTransplant2008 23 1203 10OstermannM etal CritCareMed2007 35 1837 43当血清肌酐升高时 GFR已经出现了下降 而Bio marker升高更早 足以确诊AKI的发生 DinnaNCruz CriticalCare2009 13 211 研究发现 血肌酐轻微的变化 即便未达到Risk分级 也与死亡率增高密切关联 C
8、hertowGM etalJASN2005 16 3365 33706h和12h的尿量在回顾性资料中难以获得 给研究带来了困难 而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据 RicciZKidneyInt2008 73 538 546HosteEA etalCurrOpinCritCare2006 12 531 537 基线血清肌酐值影响AKI发病率 DinnaNCruz etalNatRevNephrol2009 AKIN诞生的背景 为进一步得到各学科协会认可和重视 2004年来自ADQI和ASN ISN NFK及欧洲重症医学协会 ESICM 的肾脏病和急救医学专家在意大利Vicenza成立了急性
9、肾损伤网络工作组 AKIN 对RIFLE标准进行了修订 内容 AKIN标准 修订的RIFLE 基于血肌酐值 基于尿量 开始肾脏替代治疗 GFRcriteriaremovedRRT Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod AKIN标准改进之处 分别采用AKI1 2 3期替代R I F的分级 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 摒弃了RIFLE中GFR的标准 提高了AKI诊断敏感性 当血肌酐值升高 26 2 mol L 即可考虑为AKI 将接受肾脏替代治疗的患者 分为AKI3期 即相当于
10、RIFLE的Failure级 强调 排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少 并在 运用了相应的逆转治疗措施 后方可进行AKIN标准分级 排除了由于容量不足 或其他可逆因素引起的氮质血症 强调了AKI诊断必需在48小时之内的时间窗 AKIN标准待改进之处 由于限定了48h的时间限制 AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者 OstermannM etalCritCare2008 12 144RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验 因而将RRT治疗患者列为AKI3期可能使AKI分期更为复杂 DinnaNCruzCriticalCare2009 13 211AKI的诊断要求每日检测
11、血肌酐值 实际操作存在一定困难 ZappitelliMetal ClinJAmSocNephrol2008 3 948 954 内容 RIFLE与AKIN的比较 RIFLE和AKIN对AKI诊断的影响 SeanM Bagshaw NatRevNephrol 2010 6 70 3 Whichoneisbetter RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较 1 目的比较ICU首个24h内AKI的发生率方法回顾性研究入选对象2000年1月 2005年12月 澳大利亚和新西兰重症监护学会 ANZICS 中57个ICU所有的成年患者 共120 123位患者 排除对象终末期肾病接受肾移植终末期肾病接受透
12、析患者 SeanM BagshawNephrolDialTransplant 2008 23 1569 1574 AKI的发病率 结果显示 两者在AKI发病率统计上有1 的差异 AKIN诊断AKI1期患者的比例略高于RIFLE标准 多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度 AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危险因素 ROC曲线 曲线下面积无差异 RIFLE AKIN 结果显示 两者ROC曲线比较 曲线下面积无显著差异 RIFLE和AKIN在AKI诊断中的比较 2 方法回顾性研究目的分别采用RIFLE标准和AKIN标准评估进入ICU后首个48h内的AKI发生率对象SAPS 简化急性生理评
13、分 3数据库中303个ICU内16784名危重症患者 AKI发病率比较 两者在AKI的诊断上约有1000人次差异 7 AKI各分期比较 表示AKIN与RIFLE分级一致的人数及百分比 1504名患者被AKIN标准排除 而被RIFLE标准所确诊 占总人数的10 5 30天生存曲线比较 AKIN标准 RIFLE标准 AKIN标准和RIFLE标准分级越高 生存率越低 死亡率相对风险比 AKIN标准 RIFLE标准 AKIN分期和RIFLE分级均是死亡率的独立危险因素 AKIN3期诊断要求血肌酐值在48h内升高 3倍 对于基线血肌酐值在2 3mg dL患者来说 血肌酐值很难升高到3倍以上 从而使很多A
14、KI患者被划分至1期或2期 导致了AKIN标准中1期RR值偏大 结果显示 两种诊断标准未显示出明显的差异 均有一定的漏诊发生 而RIFLE分期标准可能更为具有敏感性和确诊的稳健性 小结 内容 2010年UKRenalAssociation第五次会议提出了KDIGO的诊断标准 协调了RIFLE和AKIN诊断标准 该标准有望被广泛的应用和接受 该标准分为诊断标准和分级标准 要求先诊断 后分级 AKI诊断标准48小时内 血肌酐高于基线水平26 mol L或血肌酐值升高1 5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量 0 5ml Kg h 连续6h以上若该患者的1周内或住院期间基线血肌酐值未知
15、时3个月内的血肌酐值 至多可接受1年内血肌酐值 若患者3个月内无血肌酐值参考值24小时内重复血肌酐值检测可将最低的血肌酐值作为参考 若患者已进入恢复期 KDIGO标准 I KDIGO标准 II AKI分级标准 新型生物标记物在AKI早期的诊断价值 SeanM Bagshaw etal JCanAnesth2010 57 985 998 在AKI早期 均出现升高 总结与展望 虽然AKI诊断有较为统一的RIFLE和AKIN标准 但关于基线血肌酐值 GFR值评估 尿量值计算尚未达成共识 没有一项诊断标准是完美的 KDIGO诊断标准结合了RIFLE和AKIN的优点 有望被进一步推广和应用 尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断AKI 在原有标准的基础上 加入新型生物标记物 例如NGAL KIM 1 cystatinC IL 18 有望成为AKI诊断的新标准 谢谢
