高血压现状及诊治策略

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1、 蒲 鹏 重庆医科大学附属第一医院 高血压的流行病学研究1 降压达标的重要性及治疗策略 2 中国高血压患者的用药选择3 最新高血压防治指南的解析4 血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准 人群的血压呈连续单峰分布 似钟形曲 线 在 正常血压 与 高血压 之间没 有一个截然分界点 v2010年中国高血压防治指南指出 我国人群特点 三高 和 三低 流行特点 从南方到北方患病率递增 民族间有差异 拉美 39 0 亚太地区 15 2 东欧 38 0 中东 23 0 西欧 37 3 印度 20 5 非洲 27 5 中国 21 0 Kerney PK et al Lancet 2005 365 2

2、17 223Kerney PK et al Lancet 2005 365 217 223 全球20岁以上人群平均患病率26 4 患病人数9 72亿 百 分 比 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 197919912002 18 8 5 1 7 7 11 8 21 0 2005 我国高血压流行现状 三高三低 94 高血压患者血压不达标 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率治疗率控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 患病率高 超过2亿 增长趋势高 危害性高 治疗率低 知晓率低 控制率低 西北

3、 17 东北 25 西南 12 中南 17 华东 19 Circulation 2008 118 2679 2686 中国心血管病报告2006年 华北 27 达标率 30 6 45 9 31 3 14 9 13 2 胡大一 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 2010 Relative risk of outcome event SBP difference between randomized groups mmHg 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 25 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 25 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 2

4、5 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 25 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 25 StrokeMajor CVDCHD CVD deathTotal mortality 10 8 6 4 2024 10 8 6 4 2024 10 8 6 4 2024 10 8 6 4 2024 10 8 6 4 2024 BP Lowering Trialists Collaboration Lancet 2003 致死性 非致死性心脏事件 致死性 非致死性中风 所有原因引起的死亡 心肌梗死 心衰住院 0 40 60 81 01 21 4 血压控制病人 n 1075

5、5 血压未控制病人 n 4490 危害比 95 CI 6个月时 SBP 140 mmHg 汇总所有治疗组 P 0 01 0 75 0 67 0 83 0 55 0 46 0 64 0 79 0 71 0 88 0 86 0 73 1 01 0 64 0 55 0 74 优势比 Weber MA et al Lancet 2004 363 2047 49 VALUE研究 0 40 60 81 01 21 4 Immediate responders n 9 336 Non immediate responders n 5 663 Odds ratio 95 CI Those not on pre

6、vious tx SBP 10 mmHg at one month those on previous tx SBP baseline at one month p 0 05 p 0 01 Pooled treatment groups 0 88 0 79 0 97 0 83 0 71 0 98 0 90 0 81 0 99 0 89 0 76 1 04 0 87 0 75 1 01 Odds ratio Weber MA et al Lancet 2004 363 2047 49 致死性 非致死性心脏事件 致死性 非致死性中风 所有原因引起的死亡 心肌梗死 心衰住院 VALUE研究 Bene

7、tos et al J Hypertens 2003 21 1635 1640 Follow up Years Survival Survival 1 0 96 0 92 0 88 0 84 0 8 13 5 7 9 111315 1719 212325 P 0 03 P 0 0001 P 0 001 治疗未达标 BP 140 90 mm Hg 未治疗 BP 140 90 mm Hg 未治疗 BP 140 90 mm Hg 治疗达标 BP 140 90 mm Hg 降压治疗组比未治疗组 血压高15 9mmHg 15 0 5 7 2 4 10 8 4 3 2 3 9 2 3 8 1 6 8 1

8、3 1 1 1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 25 25 至 50 50 至 75 75 随诊时血压达标持续时间百分比 140 90 mmHg 患者总数 n 3838 3757 6664 8316 一级终点 心肌梗死 致死 非致死性 脑卒中 致死 非致死性 发生临床终点事件百分比 P 值均小于0 001 INVEST研究 P 0 005 P 0 02 P 0 01 P 0 009 Gress TW et al N Engl J Med 2000 342 905 912 国际大量随机化对照的降压临床试验 根本根本 关键关键 目的目的 收益收益 中国高血压联盟 2010版 中国高血压

9、防治 指南 欧洲心脏病学会 2007ESH ESC高血压 防治指南 2010版中国 高血压防治指南 v 中青年高血压 正常水平 130 85mmHg 理想水平 120 80mmHg v 老年人 65岁 收缩压 150mmHg v 伴肾脏病 糖尿病 稳定冠心病宜个体化 通常 130 80mmHg 冠心病DBP 60mmHg 应观察 v 脑卒中后 0 05 0 001 v24h SBP 130mmHg为达标 v白昼SBP 135mmHg为达标 v 夜间SBP 125mmHg为达标 211 项目 v特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗 目标150 90mmHg以下 当DBP 60mmHg 如SBP

10、 150mmHg 则观察 可不用药物 如 SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用 小剂量降压药 降压药可用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI或 ARB等 儿童与青少年高血压 儿童高血压以原发性为主 表现为轻 中度高血压 没有明显的 症状 不易被发现 血压明显升高者多为继发性高血压 肾性高血压是首位病因 诊断 儿童测量座位右上臂肱动脉血压 要选择合适对于儿童的 袖带准确测量非常重要 儿童与青少年高血压 绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1种及以上情况 则需要开始药物治疗 出现高血压临 床症状 继发性高血压 靶器官的损害 糖尿病 非药物

11、治疗6 个月后无效者 治疗原则 单一用药 小量开始 ACEI ARB或CCB在普通剂量下少发生不良反应 可以作为首选 高血压伴脑卒中 病情稳定者 应达到 140 90 mmHg 利尿剂效果更好 单药或 联合用药 急性脑卒中的血压处理 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 185 110mmHg 急性缺血性卒中发病24小时内收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 者 予降压 目标是24小时内血压降低约15 急性脑出血收缩压 200 mm Hg或平均动脉压 150 mm Hg 持续 静脉滴注积极降低血压 高血压伴肾脏疾病 ACEI或ARB既有降压

12、又有降低蛋白尿的作用 因此应作为首选 高血压合并糖尿病 糖尿病患者的降压目标是 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病 的患者血压目标是 140 90mmHg 代谢综合症 诊断标准 腰围 男性 90cm 女性 85cm BP 130 85mmHg 或有高血压病史 TG 1 7 mmol L HDL c 1 04 mmol L 空腹血糖 6 1 mmol L 糖负荷2h血糖 7 8 mmol L 或有 糖尿病史 满足上述3项者即可作出诊断 推荐ACEI或ARB 也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂 慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 难治性高血压 至少需要4种药物 包括利尿剂 才能使血压达标时 称为难

13、治性高血压 或顽固性高血压 筛查 假性 常见为测压方法不当 白大衣高血压 寻找原因 长期焦虑 启动继发性高血压的筛查 处理原则 提高用药的依从性 严格限盐 选用联合方案 先采用3种药的方案例如 ACEI或ARB CCB 噻嗪类利尿剂 或扩血管药 减慢心率药 利尿剂 效果仍不理想者可再加用一 种降压药 调整联合用药方案 重启另一种治疗方案 JNC8JNC8高血压防治指南解读高血压防治指南解读 1 60岁以上人群的目标血压为150 90mmHg 60岁以下人群目标值为 140 90mmHg 包括糖尿病和肾脏病患者 2 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物 一 线治疗药物

14、 黑人仅利尿剂与CCB 可单独或联合使用 受体阻滞剂 退出一线 降至四线 与螺内酯同等地位 3 新指南强调了达标和维持目标 长期达标 The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP 4 新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是 起始单药再单药加量 起始单药再加第二种 起始两种联合 三种策略都可以 5 肾病患者首选RAS阻断剂 糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂 而 是四种都可以 CCB减少卒中优于ACEI 中国的主要问题是卒中 JNC8JNC8高血压防治指南解读高血压防治指南解读 举例 用

15、药配伍不当 病例摘要 男 56岁 职员 高血压15年 最高血压200 120 mmHg 正服用 复方降压片1片 Qd 硝苯地平 心痛定 10mg Tid 阿替洛尔 氨酰心安 12 5 mg Bid 血压忽高忽低 尤晨起时明显 在160 150 100 90 mmHg范围 心超示左心室肥厚 IVS及PW均为13 mm 空腹血糖6 5 mmol L 尿常规蛋 白 吸烟20年 20支 日 大量饮酒 诊断 高血压3级 极高危 调整药物治疗 阿司匹林100 mg Qd 替米沙坦80 mg Qd 早服 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5 mg Qd 氨氯地平 络活喜 5 mg Qd 因晨峰仍控制不好 2周后改

16、为晚睡前服 3周后血压在120 80mmHg 左右 随访1年平稳 同时低盐 低糖和低脂饮食 减轻体重及加强运动等生活方式改善 血糖5 6 mmol L 尿常规蛋白 已戒烟 限酒 病例分析与点评 1 该患者为极高危者 故应用证据多 耐受好的替米沙坦 最长效的 ARB和CCB 疗效24小时 降低晨峰 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾 功能和减少蛋白尿 肾排比例约1 2 还可激活PPAR 30 改善血 糖 脂代谢 近年 沙坦 ARB 类药物对心衰 脑卒中 新发糖尿病及心梗的二级 预防等试验证据不断揭晓 病例分析与点评 2 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用 对血糖和血脂的影响很小 但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐 其效果不如ACEI ARB与利尿剂或 ACEI ARB与氨氯地平合用 前者合用更激活交感神经和 或RAAS系统 而后者合用后优势互补 且使 神经内分泌平衡 难治性高血压诊断治疗 中国专家共识 2013 临床特点 1 诊断评估方法2 治疗策略3 临床建议4 难治性高血压 临床特点 1 诊断评估方法2 治疗策略3 临床建议4 难治性高血压 难治性高血压的定义 2013年 难治性高血压诊断 治疗