第3讲 病人权利的伦理学

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1、病人权利的伦理问题 浙江大学医学院2014 3 10 施卫星 医生每天都要面对病人 你知道病人的权利吗 我们都会生病成为病人 你知道病人的权利吗 病人在诊疗中是否应该享有权利 病人在诊疗中享有哪些权利 如何处理病人权利之间的冲突 如何平衡病人权利与医生权利间的冲突 病人有行使拒绝诊疗的权利吗 视频 拒绝签字 孕妇死亡调查当制度和生命发生冲突时 当自主权与生命权冲突时 哪个更重要 一 病人权利的基本问题1 病人权利的含义病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益 即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益 只要构成权利 就应该享受 且不容侵犯 道德权利与法律权利的联系 2

2、病人权利的冲突病人权利在临床有时不能实现有两大原因 一是由于医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理要求不能完全叠合 二是病人权利与其他方面存在冲突 1 病人某种权利与病人另一权利间冲突 2 病人的权利与第三人权利间的冲突 3 病人的权利与社会公众权利间的冲突 拒绝正常诊疗 自杀 性病 非典等 3 病人权利冲突的解决一般将病人权利冲突的各方按轻重缓急排队 确定哪一权利更重要的先后次序 其标准 1 当事人或决策人的价值观念 宗教 2 权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果 然后采取积极后果最大 消极后果最小的方针 基本原则 二 病人权利内容1 病人的医疗权 宏观上属公民的生命健康权 微观上仅指一

3、个病人进入医疗关系后拥有的特定医疗权 1 病人有获得其疾病所必需的医疗技术服务的权利 超出病情的要求不能成为病人的权利 2 病人有获得尊重人的医疗服务的权利 3 病人有获得公正的医疗服务的权利 4 病人有获得费用节省的医疗服务的权利 5 病人有拒绝治疗的权利 2 病人自主权病人自主权是指具有行为能力 并处于医疗关系中的病人 在医患交流后 经过深思熟虑 就有关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观的决定 并据此采取负责的行为 1 病人有行为能力 2 病人必须处于医疗关系之中 3 充分的医患交流 4 理性的判断和负责的决定 3 病人知情同意权4 病人的隐私权与保密权 三 知情同意 1 为什么要

4、坚持知情同意 促进个人的自主 保护病人 受试者 避免欺骗和强迫 鼓励医务人员自律 促进做出合乎理性的决策 促进个人的自主和保护病人 受试者是最为重要的 案例1 陈佳妮 女 11岁 小学三年级学生 因自幼患右眼内视去我省某三甲医院眼科中心接受手术治疗 经术前检查和签署右眼手术知情同意书后 决定次日手术 在麻醉后 主刀医生发现病人双眼球内等位 为双眼共同性内视 根据国外文献的报道 该类手术选择左眼或右眼切口疗效相同 医生选择了左眼作为手术切口 手术顺利 病人出手术室后 其母见女儿左眼敷纱布认定医生开错刀了 肯定是医疗事故 要求医院作出解释 医院和医学院两级医疗事故鉴定委员会作出了不属于医疗事故的结

5、论 家属不服 把医院和医生告到了法院 2 知情同意的要素知情同意是指在医疗中 医务人员向病人提供有关诊疗方案及与此方案相关的足够信息 由病人作出选择和决定 狭义 有行为能力病人本人 同意的能力 例外情况 信息的揭示 客观 足够 重要信息 信息的理解 解释说明与告知同样重要 自由的同意 排除强迫 欺骗 权威 暗示 1994年2月26日国务院发布施行的 医疗机构管理条例 规定 医疗机构应当尊重患者对自己的病情 诊断 治疗的知情权利 在施行手术 特殊检查或者特殊治疗时 应当向患者作必要的解释 征得患者同意 并取得其家属或者关系人同意及签字 无法取得患者意见时 应当取得其家属或者关系人同意及签字 无法

6、取得患者意见又无家属或者关系人在场 或者遇到其他特殊情况时 经治医师应当提出医疗处置方案 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施 1999年5月1日起施行的 中华人民共和国执业医师法 规定 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意 2002年9月1日实施的 医疗事故处理条例 规定 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 患者有权了解其疾病情况 有权了解诊疗的方法 内容 有权获得记录其客观疾病状况

7、及相关信息 医疗机构及医务人员应履行必要的告知义务 侵权责任法 2010 7 1实施 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 3 知情同意的意义和例外情况知情同意的伦理法律意义在于 是病人自主原则的集中体

8、现 有利于促进协调的医患关系 减少和避免不必要的法律纠纷 1 紧急情况下的急诊急救 这是一种特定情况下的医疗特权 生命至上 紧急避险 2 神态不清 智力不全 3 可能丧失理智 4 未成年者 知情同意的主体与代理 知情同意的主体 首要主体是患者本人 其他的为次属主体 包括授权或法定代理人 顺序 代理人条件 本人有行为能力 与患者没有利益的和情感上的冲突 亲属代理法定次序 未成年人 父母 祖父母 外祖父母 成年兄姐 其他关系密切的亲属等 成年人 配偶 父母 成年子女 其他 知情同意是一个过程 贯彻诊疗行为的始终 重要信息情况由主管医生或主刀医生告知 其他医务人员告知有关信息或回答问题应慎重 必须与

9、之一致 重要诊疗情况或信息变化必须就此补充告知 并获得患者的再次同意 特殊情况下的知情同意主体 如堕胎 辅助生育 人体试验等 提示 签字并不能免除因医院过错而给患者造成损害的责任 案例2 韩某 女 26岁 舞蹈教练 新婚 2002年3月在深圳某医院检查 发现患乳腺癌中期 手术是最佳选择 医生向其丈夫告知了实情 并建议尽快手术 而向韩某说是良性肿块 在医生介绍的几种手术方式中 其丈夫选择了被认为是五年生存率相对高的乳腺癌扩大根治术 乳腺切除 胸大肌切除 周围淋巴结清扫 并在知情同意书上签了字 术后韩某以医院侵犯她的知情权给她的身体和精神上造成了极大的伤害 尤其是不能再从事自己热爱的舞蹈事业而把医

10、院告上了法庭 韩某的做法合适吗 能胜诉吗 为什么 4 亲属同意的地位 代理人同意 在例外情况时的家属同意是合理的 但对有自主决定能力的成年病人 亲属同意的形式存在问题 承认病人本人同意的有效性 首位性 病人委托的有效性 医院管理与医务人员改变认识 在病人入院时可适时讨论此事 给病人更大的自主空间和余地 2002年10月 浙江省卫生厅以 告知书 的形式 把患者的 知情选择和授权 制度作为一项重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行 在需要知情同意的重要诊疗项目实施前 由有民事能力的患者作出选择 是由患者本人还是授权家属 或其他法定代理人 作出是否同意该项诊疗的决定并签字 这是一种充分尊重患者知情和自

11、主选择权的制度 值得推广和完善 上海国际妇幼医院 5 告知实情 案例3 能告诉病人实情吗 泽田 病人王某 男 65岁 刚被确诊为转移性胰癌 医生会诊后认为目前没有有效的治疗方法 病人的生存期估计还有6个月左右 王某刚从国企退休 一生忙忙碌碌 最近他制定了与妻子作欧美20日旅游度假计划 病人要求医生告诉有关他的疾病情况 医生感到十分为难 是如实告诉还是隐瞒他得了癌症的事实 该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后 1 告知实情的医生决策 调查资料 告知实情的特定对象 法定 非法定义务 善意欺瞒行为 困难与缺陷病人自主与家属意见告知实情的艺术北京肿瘤医院的实践 武汉 医生 护士 家属 病人的压力 2 告

12、知实情的基本原则 让病人提前担心 选择告知最佳时机和环境 支持病人渡过消极阶段 根据病人不同疾病情况以及社会心理因素 循序渐进 四 患者的隐私与隐私权 隐私是指一个人不容许他人随意侵入的领域 是个人信息的控制部分 患者的隐私权是指在医疗活动中患者拥有保护自身的隐私部位 病史 身体缺陷 特殊经历 遭遇等隐私 不受任何形式的外来侵犯的权利 即包括病人的绝对隐私和与医疗相关的个人信息 侵犯患者隐私权的情形 个人行为与医院管理 1 超出知情范围刺探患者的隐私 2 故意泄露 公开传播或直接侵扰患者隐私 3 医务人员非诊疗职责需要而探悉患者隐私 4 直接侵入患者身体侵犯隐私 5 未经患者同意公开其病历资料

13、 压力 社会评价 6 擅自允许学生观摩患者的治疗过程 权利 义务 2004年12月某天 女青年李雯到青岛大学医学院附属医院做无痛人工流产手术 手术过程中 李雯全身麻醉无知觉 医院安排八 九名医学院实习生观察手术 知情后李雯以医院侵犯自己隐私权将医院告上法庭 要求赔偿精神损失 医院认为自己是教学医院 病人有支持教学医院培养新医生的义务 并在医院大厅的病人须知中有告知 医院的做法没什么不妥 你认为呢 案例4 视频 病人隐私权的限制 患者隐私权在下列情况下可作必要的让渡和放弃 1 公共利益 传染病 公共安全 2 与本人有密切联系的第三者利益的限制 如不适宜结婚的疾病 不能以隐私为借口 3 来自医务人

14、员知情权的限制 病史 4 特定情况下患者隐私权的限制 如拒绝治疗决定的保密 发展医学与保护隐私 将病历资料作为医学范例进行研究讨论时 首先是应当隐去患者个人特征的身份标识 使外人在阅读无法判断当事人的身份 然后再征求患者的意见 医疗机构或医生在未征求患者同意的情况下 不得擅自组织安排见习医师或实习医学生观摩 五 医疗保密 隐私的保护医疗保密通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病等信息的信托行为 早在2000多年前 希波克拉底在其所著的医德文献 誓言 中就规定了 凡我所见所闻 无论有无业务关系 我认为应守秘密者 我愿保守秘密 世界医学会1949年采纳的 医学伦理学日内

15、瓦协议法 要求 凡是信托于我的秘密 我均予尊重 1984年制定的 美国内科医师学会伦理手册 中强调 医生必须对他知道的有关病人的一切保守秘密 没有病人的允诺不得泄露 除非法律需要 或对他人造成的伤害超出了他对病人承担的义务 在法国 其刑法第378条明确规定 内外科医师 卫生官员 药师 助产女士及医生助手等 以职务关系得悉病家秘密时 除特别情形法官使之宣布外 如有无故宣泄者 应处一个月至六个月监禁 及一百至六百法郎之罚金 执业医师法 医师在执业活动中应当履行的义务是 遵守法律 法规 遵守技术操作规范 树立敬业精神 遵守职业道德 履行医师职责 尽职尽责为患者服务 关心 爱护 尊重患者 保护患者的隐

16、私 努力钻研业务 更新知识 提高专业技术水平 宣传卫生保健知识 对患者进行健康教育 侵权责任法 医疗损害责任2010 7 1 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 新闻 报刊 学术论文等 生理的安全与自主 情感的安全与其他无形权益 隐私和名誉 经济安全与机会 医疗保密的内容 病人不愿向外透露的诊疗信息 尤其是某些特殊疾病 性病 妇科病 精神病 病人不愿向外宣泄的生理缺陷 如ED 两性畸形病人 病人不愿向外泄露的病史 如性病接触史 病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私 不同性质的保密 为病人保密 对病人保密 为病人保密 一是病人纯个人隐私 医务人员有绝对的义务 不论有无委托 都应严格保密 甚至是一对一的 二是病人有关疾病的信息的保密 并不是绝对 压倒一切的 要考虑保密的范围 保密的范围和限制 1 给病人自身生命健康带来危险时 2 给他人的生命健康带来危险时 3 给社会带来危害时 他人 社会公共安全责任和公众健康利益是为病人保密与否的最高判定标准 4 法律需要 医疗和教学以及医学研究需要时 临