《凝固酶阴性葡萄球菌感染诊治现状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《凝固酶阴性葡萄球菌感染诊治现状（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、凝固酶阴性葡萄球菌感染 诊治现状 吕晓菊教授 川大华西医院感染病中心医疗主任 博士 主任医师 博导 卫生部合理用药专委会 抗菌药物分会委员 感染病分会 细菌与真菌病学组 委员 中国药学会抗生素专委会委员 临床药理学专委会 委员 国家基本药物目录制定专家库成员 四川省感染病分会委员 省感染病医师协会常委 美国微生物学会 ASM 会员 中国抗生素杂志 编委 中国感染与化疗杂志 编委 中国临床药理学杂志 编委 中国真菌学杂志 编委 中华医学杂志英文版 编审专家 国家自然科学基金 国家新药 卫生部重大项目评审专家 内 容 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗 葡萄球菌属 最常见的化脓性球菌 医务人员的葡萄球
2、菌带菌率高 革兰阳性 葡萄串状排列 产生不同的脂溶性色素 触酶试验阳性 发酵葡萄糖 金黄色葡萄球菌是主要致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视 葡萄球菌 产生色素 产生凝固酶 噬菌体分型 金黄色葡萄球菌 致病菌 表皮葡萄球菌 条件致病菌 腐生葡萄球菌 等 凝固酶阳性 致病菌 凝固酶阴性 条件致病菌 DNA基因型 CoNS 培养特性 营养要求不高 兼性厌氧菌 在液体培养基呈均匀混浊生长 在固体培养基上 形成S型菌落 出现脂溶性色素 致病菌株的菌落周围形成 溶血环 金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌 S aureus Coagulase Fibrinogen Fibrin 凝固酶的测定 凝固酶
3、阴性葡萄球菌 40余种 内 容 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗 定植部位 1 皮肤表面 表皮 路邓 腐生 2 鼻腔 3 直肠粘膜 腐生 3 硬脑脊膜 endocervix 表皮 腐生 4 下尿路 腐生 Akhtar N JCPSP 2010 20 7 439 443 医务人员 SA 18 2 MRSA1 5 CoNS73 3 MRCoNS 2 1 A SICU B 妇科 C 产科 D 妇科手术室 E 内科 F 儿科 外科 1 生物膜形成 2 胞内多糖粘附素 PIA 让其他细菌粘附在生物膜上 3 氨基己糖 定居 4 粘液物质 5 荚膜 6 溶血素 7 杀白细胞素等 致病性 1 自身感染 2 人
4、人 未清洗的手 其他方式 3 皮肤创伤 外伤 医疗创伤 感染途径 4 植入物 血管置管 尿管 脑室引流管 5 内源性感染 腐葡菌移位 易感人群及危险因素 1 老年 2 幼儿 低体重儿 3 免疫功能低下者 肿瘤化疗 艾滋病 严重疾病 心血管疾病者 1 4 有医疗植入物者 人工关节 人工瓣膜 脑室引流管 血管导管 导尿管 腹膜透析管 5 皮肤粘膜损害 皮肤疾病 外伤 烧伤 胃肠粘膜损伤 6 抗菌药物导致菌群失调 凝固酶阴性葡萄球菌所致感染 1 皮肤软组织感染 含外伤 2 眼睛感染 角膜炎 结膜炎 等 3 泌尿道感染 导管 老年 4 血流感染 尤ICU新生儿 5 感染性心内膜炎 拔牙 导管 皮肤感染
5、 换瓣 6 骨关节感染 7 植入物相关感染 导管 起搏器 除颤器 人工瓣膜 人工关节 腹膜透析 眼科手术后眼内炎 乳腺植入物 REVIEW 内 容 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗 病原学诊断 可行性 可靠性 1 有标本须培养 2 反复培养 3 培养及药敏结果 仅供参考 4 判定是感染 或是 定植 不用药 5 读懂培养与药敏报告 经验治疗有效 继续应用 经验治疗无效 据药敏调整 第一次阳性后 第二次或48小时内血培养阴性 污染菌 第二次或48小时内血培养阳性 可能致病 结合临床 仅一次血培养阳性的可靠性 23 2次血培养阳性的可靠性78 MRCoNS 较 MSS 更有意义 68 VS 33 有中
6、心静脉插管者在新入院48H内意义大 100 VS 18 致病菌或是污染菌 全自动血培养仪在培养24 48小时内报警时 有大 约1 3为污染菌 如果培养48小时后报警者 几乎为污染菌 但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点 接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定 致病菌或是污染菌 王辉 张悦娴 谢秀丽等 中国抗感染化疗杂志 2001 1 79 82 了解葡萄球菌耐药 1 天然耐药 氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类 2 获得耐药 易产生耐药表型 判读 标志药 产青霉素酶 青霉素 氨苄西林 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 3 困难者 请会诊 内酰胺酶 金属碳青霉烯酶 活性部 位需要有
7、锌离子结合 包 括 NDM 1 IMP VIM GIM SIM SPM等型别 非金属碳青霉烯酶 活性 部位不需要金属离子存在 包括OXA D类 KPC C类 代表酶 CLSI标准 用苯唑西林筛查 17 mm MRS 用头孢西丁筛查 19 mm MRS PCR mecA基因阳性 MRS 乳胶凝集试验 PBP2a 阳性 MRS 凡MRS菌 不管其MIC值或抑菌环大小如何 均应报告 该细菌对目前所有 内酰胺类耐药 Methicillin Resistant Staphylococci MRS的确定 Diab M et al Medscap J Med 2008 10 5 126 选药 产青霉素酶葡萄
8、球菌 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林等 头孢菌素 宜选用第一代头孢菌素 万古霉素 喹诺酮类 利福平 氨基糖苷 类 红霉素等大环内酯类 林可霉素和克 林霉素等 MRCoNS 最好选用糖肽类 万古霉素首选治疗致命 性严重感染 国产去甲万古霉素与万古霉素相似 凝固酶阴性葡萄球菌耐药性 医院感染 耐药性强 2009年 12家教学医院 MRSA 45 3 211 466 MRCoNS 89 5 214 239 耐甲氧西林 MRS 糖肽类 达托霉素 联合 氨基糖苷类 利福平 磷霉素 莫西沙星 耐万古霉素 VRS 利奈唑胺 王辉等 中华内科杂志 2010 49 9 735 740 血流感染 单纯性血流感染
9、复杂性血流感染 感染性心内膜炎 泌尿生殖系统感染 膀胱炎 肾盂肾炎 前列腺炎 皮肤软组织感染 蜂窝织炎 脓肿 中枢神经系统感染 化脑 骨关节感染 化脓性关节炎 骨髓炎 植入物相关感染 普通感染病 A 血流感染 常见细菌 表皮 溶血 表现 导管相关性血流感染 CoNS catheter related bloodstream infection CR BSI 人工或天然瓣膜感染性心内膜炎 Native or more commonly prosthetic valve endocarditis 中枢神经系统引流管感染 Central nervous system shunt infections
10、 葡萄球菌血流感染 108例小儿血流感染 细菌种类 菌株数 产 内酰胺酶株 MRS检出率 菌株数 金黄色葡萄球菌 42 36 69 1 29 表皮葡萄球菌 38 32 57 9 22 溶血葡萄球菌 12 10 58 3 7 木糖葡萄球菌 10 8 60 0 6 其它葡萄球菌 6 4 合 计 108 90 61 1 66 单才华等 中华儿科杂志 2000 38 2 共有华纳 松鼠 人型 腐生 头型 迟缓葡萄球菌各1株 复杂性葡萄球菌血流感染 复杂性判定标准 感染病灶不明或不能清除 感染部位扩散 有迁徙性病灶 有栓塞性损害 感染复发 危险因素 社区获得 有皮肤损害的全身感染 发热持续 72 h以上
11、 在48 96 h血培养阳性 Catherine Liu Clinical Practice Guidelines CID 2011 52 1 1 38 单纯性判定标准 经食道彩超无心内膜炎 无假体置入 血培养48 96h阴性 治疗72h内热退 无迁徙病灶 葡萄球菌血流感染 治疗 甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS 1 苯唑西林 氟氯西林 萘夫西林 MIC 2ug ml 2 去甲 万古霉素 替考拉宁 达托霉素 单纯BSI 青霉素过敏 3 达托霉素 复杂性BSI 单纯性BSI 疗程2 3周 或体温正常后10d 2 复杂性BSI 疗程 4周 有皮肤脓肿或骨髓炎者 6周 G Ralph Corey Cli
12、nical Infectious Diseases 2009 48 S254 9 Catherine Liu Clinical Practice Guidelines CID 2011 52 1 1 38 葡萄球菌血流感染 治疗 甲氧西林耐药葡萄球菌 MRS 去甲 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 达托霉素 万古霉素中介或耐药葡萄球菌 VIS VRS 复方新诺明 克林霉素 利福平 利奈唑胺 G Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009 48 S254 9 凝固酶阴性葡萄球菌 Coagulase negative staphylococci part
13、icularly S epidermidis 念珠菌属 Candida species 肠肠球菌 Enterococci 金葡菌 S aureus Catalase POS Staphylococcus Catalase NEG 导管相关血流感染 BSI 导管相关性血流感染 Catheter Associated BSI 一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌 中心静脉导管与外周血培养出同种细菌 而前者出 现阳性快于后者2h 或前者细菌量多于后者 拔出导管指针 A 严重脓毒症 B 化脓性血栓性静脉炎 C 感染性心内膜炎 D 敏感菌感染用药72小时以上无效 E 金葡菌 铜绿假单胞菌 真菌 分枝杆
14、菌感染 单纯性菌血症 去甲 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 疗程 拔除导管后 5 7d 复杂性菌血症 不能拔除导管 疗程 请感染专家会诊 感染性心内膜炎 见后 导管相关性血流感染 Catheter Associated BSI 常见细菌 表皮 溶血 含天然瓣膜 路邓 分为三组 天然瓣膜感染性心内膜炎 Native Valve IE 人工瓣膜感染性心内膜炎 Prosthetic Valve IE 医院获得感染性心内膜炎 Nosocomial IE B 感染性心内膜炎 Microbiology Eleftherios Mylonakis Stephen B Calderwood Infective
15、Endocarditis in Adults NEJM Vol 345 1318 1330 IE病原学 205例IE中血培养156例 阳性63例 阳性率40 4 主要致病菌 草绿色链球菌 31例 49 2 其他链球菌10例 15 9 金葡菌18例 28 6 人葡球菌1例 1 6 另有鲍曼不动杆菌 近平滑念珠菌各2例 白色念 珠菌 猪霍乱沙门菌 彭氏变形杆菌 微球菌 母 鸡肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌各1例 其中混合感染 7例 11 1 饶希 吕晓菊等 中华心血管病杂志2010 38 1 体征 发热 心脏杂音 特异体征 Osler s 结节 Janeway 损害 Roth 斑 非特异性体征 瘀点瘀斑
16、 petechiae 点 片状出血 脾大 肾区不适 症状 无特异性 Osler s 结节 1 较为特异 2 红色痛性结节 3 常见于指 趾及手掌面 4 亚急性心内膜炎更常见 American College of Rheumatology webrheum bham ac uk default pages 3b5 htm Hand10 Hand10dx html Janeway 损害 1 相对特异 2 无痛 3 呈红色斑块 4 见于手指足趾掌面 瘀点瘀斑 Petechiae Photo credit Josh Fierer M D medicine ucsd edu clinicalimg Eye Petechiae html hardin md cdc 3184 html 1 非特异性 2 常见于肢端或粘膜 blpetechiaephoto htm 点片状出血 1 非特异性 2 不发热 Nonblanching 3 甲床下棕红色线状出血 4 一般不延及整个甲床长度 重要检查项目 血培养 血培养 至少应作三次 三次血培养采血部位分开 成人10 20mL 儿童 0 5 5mL
