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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第2版 主讲 叶朝阳 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急 性呼吸道传染病 自2013年2月以来 上海市 安徽省 江苏省 浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例 其中确 诊人感染H7N9禽流感33例 9例死亡 均为散发病例 早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重症病例救 治 注意中西医并重 是有效防控 提高治愈率 降低病 死率的关键 2020 3 23 一 病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽 甲型流感病毒颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋
2、白 抗原性不同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 2020 3 23 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流 感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒 该病毒 为新型重配病毒 其内部基因来自于H9N2禽流感 病毒 2020 3 23 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较 强 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟以上 可灭活 病毒在较低温度粪便中可存活1周 在 4 水中可存活1个月 对酸性环境有一定抵抗力 在pH4 0的条件下也具有一定的存活能力 在有 甘油存在
3、的情况下可保持活力1年以上 2020 3 23 二 流行病学 一 传染源 目前已经在禽类及其分泌物或排泄 物分离出H7N9禽流感病毒 与人感染H7N9禽流感 病毒高度同源 传染源可能为携带H7N9禽流感病 毒的禽类 现尚无人际传播的确切证据 二 传播途径 经呼吸道传播 也可通过密切接 触感染的禽类分泌物或排泄物 或直接接触病毒 感染 2020 3 23 二 流行病学 三 高危人群 在发病前1周内接触过禽类 者 例如从事禽类养殖 贩运 销售 宰杀 加 工业等人员 2020 3 23 三 临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感 染病例的调查结果 潜伏期一般为7天以内 2020 3 2
4、3 三 临床表现 一 一般表现 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重 症患者病情发展迅速 多在5 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 呼吸困难 可伴有咯 血痰 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 脓毒 症 感染性休克 甚至多器官功能障碍 部分患 者可出现纵隔气肿 胸腔积液等 2020 3 23 三 临床表现 二 实验室检查 1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症 患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小 板降低 2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 2020 3
5、 23 三 临床表现 二 实验室检查 3 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集 呼吸道标本送检 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 有病原学检测 条件的医疗机构应尽快检测 无病原学检测条件 的医疗机构应留取标本送指定机构检测 2020 3 23 三 临床表现 1 甲型流感病毒抗原筛查 呼吸道标本甲型 流感病毒抗原快速检测阳性 但仅可作为初筛实 验 2 核酸检测 对患者呼吸道标本采用real time PCR 或RT PCR 检测H7N9禽流感病毒核酸 3 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流感病毒 4 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异 性抗体水平呈4倍或以
6、上升高 2020 3 23 三 临床表现 三 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患 者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变 影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变 分布广泛 2020 3 23 三 临床表现 四 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预 后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症 等 2020 3 23 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结 果 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 在流行病学史 不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检 测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒
7、或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水 平呈4倍或以上升高 可作出人感染H7N9禽流感的诊 断 2020 3 23 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物 排泄物等有 接触史 2020 3 23 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 2 诊断标准 1 疑似病例 符合上述临床表现 甲型流 感病毒抗原阳性 或有流行病学接触史 2020 3 23 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 2 诊断标准 2 确诊病例 符合上述临床表现 或有流行 病学接触史 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流 感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态
8、检测双份 血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能 衰竭者为重症病例 2020 3 23 四 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节 性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎 传染 性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺 病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行 鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 2020 3 23 五 治疗 一 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 二 对症治疗 可吸氧 应用解热药 止咳祛 痰药等 2020 3 23 五 治疗 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 1 抗病
9、毒药物使用原则 1 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 2 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 2020 3 23 五 治疗 重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样 病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件 检测的流感样病例 具有下列情形者 亦 应使用抗病毒药物 2020 3 23 五 治疗 A 有密切接触者 包括医护人员 出现流感样症状 者 发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感 样病例 B 有基础疾病如慢性心肺疾病 高龄 孕妇等流感样 病例 C 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的 流感样病例 D 其他不明原因肺炎病例 3
10、 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 发病超过 48小时亦可使用 2020 3 23 五 治疗 2 神经氨酸酶抑制剂 1 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量 75mg每日2次 重症者剂量可加倍 疗程5 7天 1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重 不足15Kg者 予30mg每日2次 体重15 23Kg者 予45mg每日2次 体重不足23 40Kg者 予60mg每 日2次 体重大于40Kg者 予75mg每日2次 对于 吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦混悬液 2020 3 23 五 治疗 2 扎那米韦 Zanamivir 成人及7岁以上青少 年用法 每日2次 间隔12小时 每
11、次10mg 分两次吸入 3 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口 服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 疗程1 5天 目前临床应用数据有 限 应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 应根据病毒 核酸检测阳性情况 决定是否延长疗程 2020 3 23 五 治疗 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 2 离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示金刚 烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议单独使用 2020 3 23 五 治疗 四 中医药治疗 1 发热 高热 咳嗽 痰少 喘闷 白细胞减少或疑似
12、确诊等 患者 疫毒犯肺 肺失宣降 症状 发热 咳嗽 少痰 头痛 肌肉关节疼痛 治法 清热宣肺 参考处方 桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服一次 加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 中成药 可选择疏风解毒 胶囊 连花清瘟胶囊 金莲清热泡腾片等具有清热解毒 宣肺止咳功 效的药物 中药注射液 喜炎平注射液 热毒宁注射液 参麦注射液 2020 3 23 五 治疗 2 高热 急性呼吸窘迫综合征 感染性休克等患者 疫毒壅肺 内闭外脱证 症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 或 见咯吐粉红色泡沫痰 伴四末不温 四肢厥逆 躁扰不安 甚
13、则神昏谵语 舌暗红 脉沉细数或脉微欲绝 2020 3 23 治法 解毒泻肺 益气固脱 参考处方和剂量 宣白承气汤合参萸汤 生大黄10g 全瓜蒌30g 炒杏仁10g 炒葶苈子30g 生石膏30g 生栀子10g 虎杖15g 莱菔子15g 山萸肉15g 西洋参15g 水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 2020 3 23 加减 高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送服安宫 牛黄丸 肢冷 汗出淋漓者加炮附子 煅龙骨 煅牡蛎 咯血者加赤芍 仙鹤草 功劳叶 口唇紫绀者加益母草 黄芪 当归 中成药 可选择参麦注射液 参附注射液 喜炎平 注射液 热毒宁注射液 2020 3 23 3 以上中药汤剂
14、 中成药和中药 注射液不作为预防使用 2020 3 23 五 加强支持治疗和预防并发症 注意休息 多饮水 增加营养 给予易消化的饮食 密切观察 监测并预防 并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据 提示继发细菌感染时使用 六 重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸 氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采 取相应治疗 2020 3 23 1 呼吸功能支持 1 机械通气 重症患者病情进展迅速 可较快发展为急 性呼吸窘迫综合征 ARDS 在需要机械通气的重症病例 可参照ARDS机械通气的原则进行 2020 3 23 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症患者 早 期可尝
15、试使用无创通气 但重症病例无创通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气压伤 应当采用 ARDS保护性通气策略 2020 3 23 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意 氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考 虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 2020 3 23 2 循环支持 加强循环评估 及时发现休克患者 早期容量 复苏 及时合理使用血管活性药物 有条件进行血流动力 学监测并指导治疗 3 其他治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时 应当重视 其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各
16、种并 发症尤其是医院获得性感染 2020 3 23 六 其它 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院 感染防控措施 遵照标准预防的原则 根据疾病传播途径 采取防控措施 具体措施依据 人感染H7N9禽流感医院 感染预防与控制技术指南 2013年版 的相关规定 2020 3 23 七 转科或出院标准 一 因基础疾病或合并症较重 需较长时间住院治疗 的患者 待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性 后 可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 二 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本人感 染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性 可以出院 2020 3 23 附件 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 2020 3 23
