高血压病防治中国特色关注H型高血压

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1、内容 n2010版中国高血压防治指南解读 n中国特色 H型高血压 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每年新增高血压 1000万 目前全国高血压患者至少2亿 每5个成人中就 有1人患高血压 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 我国高血压人群从南到北 高血压患病率递增 不同民族 之间存在差异 我国是脑卒中高发区 卒中 MI 5 1 高血压的 主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 我国高血压患者总体知晓率 治疗率和控制率较低 分别 低于50 40 和10 中国高血压防治指南2010 高血压与心血管风险 n不论采用哪种测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血

2、 压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 n与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 n目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高 血压人群最主要的并发症 亚洲人群血压升高与脑卒中 冠心病事件的 关系比澳大利亚与新西兰人群更强 每升高 10mmHg收缩压 亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗 死风险分别增加53 与31 而澳大利亚与新西兰 人群只分别增加24 与21 影响高血压患者心血管预后的重要因素 n心血管危险因素 n靶器官损害 TOD n伴临床疾患 原为并存的临床情况 ACC 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁

3、 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0 mmol L 和 或空腹 血糖异常 6 1 6 9 mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄10 mol L 心血管危险因素 影响高血压患者心血管预后的重要因素 左心室肥厚 心电图 Sokolow Lyons 38mv或 Cornell 2440mm mms 超声心动图LVMI 男125 女 120g m2 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块 颈 股动脉脉搏波速度 12m

4、s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR133mol L 1 5mg dL 女性 124mol L 1 4mg dL 蛋 白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后 血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 伴临床疾患 原为并存的临床情况 ACC 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或 白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 高血压患者心血管风险水平分层 血压 mmHg 1级2级3级 SBP 140 159或

5、SBP 160 179或 SBP 180或 DBP 90 99 DBP 100 109 DBP 110 I无其它危险因素低危中危高危 II1 2个危险因素中危中危很高危 III 3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害 IV并存临床情况 糖尿病 很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 高血压治疗的基本原则 1 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征 的进行性 心血管综合征 常伴有其他危险 因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综 合干预 2 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 3 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从 性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有 效

6、地控制血压 治疗目标 qq标准目标标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基 础上 使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特 别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险控制其他的可逆性危险 因素因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有 效干预 qq基本目标基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基 础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何 安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使 用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可 逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾

7、 病进行有效干预 根据国情设 定两个治疗 目标 高血压治疗目标 n高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大程度地降 低心脑血管病发病率及死亡率 n目标血压 高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140 90 mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至 130 80 mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下 能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时 应谨慎降压 n在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险 因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压药物治疗的原则 小剂量 优先选

8、择长效制剂 联合应用 个体化 增加降压效果 减少不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意 愿和长期承受力 选择适合患者的降 压药 小剂量开始 根据需要 逐步增量 使用每日给药1次 有效平稳控制24h 血压的长效药物 以有效控制晨峰血 压和夜间血压 2010中国高血压防治指南 n 本指南建议议CCB ACEI ARB 利尿剂剂 和 受体阻滞剂剂及其低剂剂量固定复方制剂剂 均可作为为降压压治疗疗初始用药药或长长期维维持用 药药 单药单药 或联联合治疗疗 n 应应根据患者的危险险因素 亚临亚临 床靶器官 损损害以及合并临临床疾病情况 合理使用药药物 优优先选择选择 某类类降压药压药 物 有时时又可

9、将这这 些临临床情况称为为适应证应证 个体化 中国高血压防治指南2010 高血压药物选择的建议 常用降压药种类的临床选择 常用降压药物 q新增直接肾素受体抑制剂累类药物 阿利吉仑 剂量150 300mg q新增 固定配比复方制剂表 特殊患者的降压治疗 注重个体化 老年收缩期高血压特点与治疗参考 特点 大于 岁高血压 多伴危险因素 收缩压高 舒张压不高 易发生体位性低血压 治疗 小剂量开始 密切监测坐立位血压 D 参考建议 15 6 观察 15 179 6 试用小剂量利尿剂 18 6 初始小剂量降压药 15 60 老年降压治疗 n建议有稳定性冠心病 不稳定型心绞痛 非ST段抬高和ST段抬高心肌梗

10、死的高血压 患者目标血压水平为 130 80 mmHg n如患者有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大 于65岁 舒张压应维持在60 mmHg以上 n因此 临床医师仔细评估与心肌缺血共存 的不良症状和体征 冠心病降压治疗的目标水平 n对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征 的高血压患者 应积极控制高血压 降压的 目标水平为 130 80 mmHg n对于持续高血压患者 或高血压伴左心室肥 厚 或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体 征的患者 治疗目标亦为 130 80 mmHg 这样做有利于预防出现心衰的症状和体征 高血压合并心力衰竭 降压治疗的目标水平 n降压目标有争议 n一般糖尿病的降压的目标水平为

11、130 80mmHg n伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者降压目标 可适当放宽至 140 90mmHg nACEI或ARB首先考虑使用 作为初始治 疗或联合用药的基础治疗 往往加CCB 利 尿剂 BK 糖尿病降压治疗的目标 n目标血压应控制在130 80mmHg以下 nACEI或ARB既有降压 又有降低蛋白尿的作 用 因此 对于高血压伴肾脏病患者 尤其 有蛋白尿患者 应作为首选 如不能达标可 加用长效钙拮抗剂 利尿剂 n若肾功能显著受损如血肌酐水平 3mg dl 或肾小球滤过率低于30ml min或有大量蛋白 尿 此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂 可 用袢利尿药 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 终末期

12、肾病的降压治疗 n未透析者一般不用ACEI或ARB 及噻嗪类 利尿剂 可用钙拮抗剂 袢利尿剂等降压 治疗 n对肾脏透析患者 应密切监测血钾和肌酐水 平 降压目标 140 90mmHg 脑卒中二级预防降压目标和药物选择 n血压目标一般应达到 140 90 mmHg n常用的5种降压药物利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB及 阻滞剂均能通过降压而 发挥预防脑卒中或TIA作用 利尿剂及某 些降压药物可能效果更好 n高Hcy与卒中发生有关 叶酸补充预 防卒中 内容 n2010版中国高血压防治指南解读 n中国特色 H型高血压 NOTES Estimates are age adjusted Startin

13、g with 1999 data causes of death were coded according to ICD 10 SOURCE CDC NCHS National Vital Statistics SystemChartbookHealth United States 2008 中美人群心脑血管死亡率差异 中美人群心脑血管死亡率差异 相似的治疗方案 冠心病和脑卒中的相似的治疗方案 冠心病和脑卒中的 死亡率趋势中 西方完全不同死亡率趋势中 西方完全不同 10 000 Lisheng Liu Cardiovascular diseases in China Biochem Cell

14、Biol 85 157 163 2007 Stroke 1950196019701980199020002005 Year 100 10 Mortality 1 100 000 logscale CHD 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality 1 100000 50 USA Stroke CHD 138 54 211 1 47 China 211 138 54 冠心病和脑卒中高危因素的中美比较 心脑血管病的中国现象心脑血管病的中国现象 1 中国人高血压 高血脂 高血糖患病率低于美国 但脑卒中患病率却远高于美国 2 美国近50年来 脑卒中和冠心

15、病大幅下降 中国 却大幅攀升 3 美国冠心病远远多于脑卒中 但中国脑卒中却远 远多于冠心病 原因 心血管主要危险因素相对危险度比较 五高 心脑血管相对危险度比较 1 JAMA 1997 277 1775 1781 2 Diabetes Care 1999 22 2 233 240 3 Epidemiology 1999 10 4 391 HCY 高血压双重危险因素显著增加心血管事件 与正常人群相比28倍 JAMA 1997 277 1775 1781 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 31 关注中国 特色 H型高血压 H型高血压 伴有血浆同型半胱氨酸升高 Hcy 10um

16、ol L 的原发性高血压 的命名不仅与 Hcy升高有关 更是与心脑血管事件相联的高风 险决定的 H型高血压是具有中国特色的高血压 中国人群 由于基因的不同 高血压人群显著伴随有血浆 同型半胱氨酸水平升高 有调查显示 有75 的 高血压患者是H型高血压 是危害脑卒中最重要 的危险因素 H 型高血压最易引起中风的高血 压 早预防 早诊断 早治疗 已知H型高血压的靶器官危害研究 H型高血压 大脑大脑 心脏 肾脏 血管 终末期肾病 心肌梗塞 猝死 心力衰竭 脑卒中脑卒中 痴呆痴呆 1 Weir et al Am J Hypertens 1999 12 205S 213S 2 Beers MH et al The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 17th ed 1999 1629 1648 3 Francis CK et al Hypertension Primer The Essentials of High Blood Pressure 2nd ed 1999 175 176 4 Hershey LA et al Hypertension Prim