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1、人感染H7N9禽流感诊治 方案 2017版 盐池县人民医院 张培芳 l禽流感病毒属正粘病毒科 甲型流感病毒属 为有 囊膜的单股负链RNA病毒 lH7N9禽流感病毒对禽类的 致病力较H5N1弱 在禽类 间易于传播且难以发现 增加了人感染的机会 l普遍对热敏感 加热至 65 30分钟或100 2分 钟以上可灭活 对低温抵 抗力较强 在4 水中或有 甘油存在的情况下可保持 活力1年以上 病原学 2 血凝素基因 A 鸭 浙江 12 2011 H7N3 类似 神经氨酸酶基因 A 野生鸟类 韩国 A14 2011 H7N9 类似 6个内部基因 A 燕雀 北京 16 2012 H9N2 类似 Rongbao
2、 Gao et al N Engl J Med 2013 368 1888 97 病原学 H7N9禽流感病毒 除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和 海洋哺乳动物 3 流行病学 l传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有 数起家庭聚集性发病 尚无持续人际间传播的证据 应警惕医院感染的发 生 l潜伏期 多为7天以内 也可长至10天 l传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境感染 l高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老 年人 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 Lei Zhou Ruiqi
3、 Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例 早于以往流行期 l本次病例数增幅速度高于以往 l影响地区较以往广泛 但除2起聚集案例外 仅4人 无人与人间传播报道 5 2016 2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l2016年9月 2016年11月均为散发病例 l2016年12月至2017年1月病例集中出现 l仅2017年1月1日 17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 6 人感染H7N9禽流感患者90 有活禽接
4、触史 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 有活禽相关接触史 n 87 97 90 659 85 活禽市场或与来自活禽市 场的禽类接触 72 87 83 457 69 家庭或邻里养殖禽类 10 87 11 163 25 职业暴露 5 87 6 39 6 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l四分之一感染者为农民 l禽类是主要传染源 与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 农民29 25 2
5、10 27 退休23 20 184 24 家务劳动或无业22 19 91 12 其他职业40 35 290 37 7 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 城市或城镇人口60 97 62 438 775 57 乡下或山村人口37 97 38 337 775 43 患者年龄 性别及城乡分布与以往流行相似 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 平均年龄 范围 55 23 91岁 57 9 月 91岁 男性 n 77 68 533 69 0 14 0 0 21 4 15 4412 15 111 21 45 5
6、931 40 159 30 6034 44 242 46 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 8 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 2 3型受体和唾液酸 2 6型受体 但H7血凝 素与唾液酸 2 3型受体亲合力更高 较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮 细胞 病毒可持续复制 重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上 Jernigan DB Cox NJ Annu Rev Med 2015 66 361 71 9 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 如干扰素诱导蛋白10 IP
7、 10 单核细胞趋化蛋白 1 白细胞介素6和8 IL 6 IL 8 等 导致全身炎症反应 可 出现ARDS 休克及MODS 病理检查显示肺急性渗出性炎症改变 肺出血 弥漫性肺 泡损伤和透明膜形成等 肺泡间隔增厚 淋巴细 胞浸润 血管增生 肺 泡内充血 间质纤维化 和大量纤维素样坏死 透明膜形成 间质内血管增生 血管 内血栓形成 肺气肿及肺大泡形成 Huang JB Li HY Liu JF et al J Thorac Dis 2015 7 12 E672 7 10 人感染H7N9禽流感患者感染历程 接触禽类发病就诊入院出现 ARDS 抗病毒 治疗 确诊死亡 Gao HN Lu HZ Cao
8、B et al N Engl J Med 2013 368 24 2277 85 11 u少数为轻症 n 5 轻中度流感样症状 未并发肺炎 主要为儿童和青壮年 流感样病例监测发现 u多数为重症 n 111 肺炎进展迅速 并发ARDS 主要为老年患者 死亡率30 左右 临床医生发现 Rongbao Gao et al N Engl J Med 2013 368 1888 97 Dennis KM I et al BMJ 2013 临床表现 人感染H7N9禽流感的两种临床类型 12 人感染H7N9禽流感患者90 发展为重症 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n
9、775例 重症患者 n 87 97 90 506 592 86 发病到进行干预时间 平均值 IQR 发病到就诊时间 2 1 3 1 0 4 发病到住院时间 4 2 5 4 3 7 发病到确诊时间 9 6 10 8 6 11 发病到进行抗病毒治疗时间 5 4 6 6 4 8 l临床所见病例绝大多数为重症病例 本次流行期患者病死率达40 l仅5 患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 重症定义 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症
10、 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 13 临床表现 人口学资料 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 男性 70 63 8 年龄 平均值 岁 56 356 6 18岁 0 3 1 25 18 64岁 67 8 64 4 65岁 31 9 34 1 基础疾病 高血压39 3 29 1 糖尿病17 5 8 9 慢性心脏疾病10 5 3 8 慢性肾脏疾病2 8 3 8 COPD4 9 2 5 14 临床表现 临床症状 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 发热 98 83 5 发热 中位数 39 139 0
11、咳嗽 92 6 89 8 咳痰 70 5 67 1 咯血 16 1 6 5 呼吸窘迫 89 8 65 8 消化道症状 13 3 16 5 乏力 41 1 30 4 肌肉关节痛 24 6 8 9 15 临床表现 实验室检查 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 白细胞 平均值 mm3 57804559 10000 mm3 10 5 11 4 4000 mm3 43 2 54 4 淋巴细胞计数 平均值 660681 淋巴细胞 800 mm3 76 1 75 5 血小板减低 33 0 28 3 LDH 平均值 umol l 693 3742 6 AST 平均值 U l 122 2161 C
12、r 平均值 U l 98 5115 2 CK 平均值 U l 660 6582 9 CRP 平均值 mg l 87 7154 4 PCT 中位数 ng ml 0 370 55 16 临床表现 并发症及转归 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 并发症 肺炎 100 96 2 ARDS 70 8 65 8 休克 34 4 21 5 入住ICU 74 0 63 3 转归 好转出院 72 5 32 6 自动出院 1 3 在院 35 4 死亡 26 5 26 7 17 影像学表现 胸部影像百分比 双肺受累54 1 磨玻璃影55 9 实变89 2 l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现 可合并
13、少量 胸腔积液 Hai Nv Gao Hong zhou Lu Bin Cao et al N Engl J Med 2013 18 影像学表现 早期表现为磨玻璃影 可伴有实变 后病情迅速进展 磨玻璃影及实变范 围增大 病变进一步累及双肺多叶段 恢复期可见网格影及肺组织牵拉变 形等表现 发病第7天发病第9天 发病第16天发病第42天 Gao HN Lu HZ Cao B et al N Engl J Med 2013 368 24 2277 85 19 早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影 Chen C Chen J Huang JA Jpn J Radiol 2015 33 10 657 62
14、20 病变范围快速增大 Chen C Chen J Huang JA Jpn J Radiol 2015 33 10 657 62 21 恢复期出现纤维化或组织牵拉表现 Chen C Chen J Huang JA Jpn J Radiol 2015 33 10 657 62 l患者CT网格影 索条影 纤维化等表现可持续数月 22 病原学检查 lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法 可作为确诊标准 采集呼吸道标本 如鼻咽分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 检测方法临床应用意义及优缺点 核酸检测对可疑人感染H7N9禽
15、流感病例宜首选核酸 检测 对重症病例应定期检测呼吸道分泌物 核酸 直至阴转 敏感性及特异性均较高 可作为确诊标准 抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检 测H7N9禽流感病毒阳性率低 对高度怀疑 人感染H7N9禽流感病例 应尽快送检呼吸 道标本检测核酸 检测迅速 易于操作 但不能进行分型 对 H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2 病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准 但操作复杂 不宜临床常 规开展 血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽 流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准 但需要双份血清对照 难 以提供及时的诊断 适合用于流
16、行病学调查 23 诊断 流行病学史 发病前10天内 有接触禽类及其分泌物 排泄物 或者到过活 禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 疑似病例流行病学史临床表现 确诊病例临床表现病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊 断为重症病例 主要标准次要标准 需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率 30次 分 脓毒性休克经积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗 氧合指数 250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和 或 定向障碍 血尿素氮 7 14 mmol L 收缩压 90 mmHg需要积极的液体复苏 24 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素 1 年龄 65岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖 尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕产妇等 3 发病后持续高热 T 39 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎快速进展 l人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并发症等 25 鉴别诊断主要依靠病原学检查 l与其他流感病毒表现有细微差别 特点H7N9H5
