恐怖的白血病

《恐怖的白血病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恐怖的白血病（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 白血病 Leukemia l白血病 leukemia 是造血干细胞的克隆性恶性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 停滞在细胞发育的不同阶段 骨髓与其他造血组织中 白血病细胞大量增生累积 并浸润其他器官和组织 而 正常造血受抑制 2 分型 按白血病细胞成熟程度及自然病程 急性白血病 acute leukemia AL 慢性白血病 chronic leukemia CL 按主要受累的细胞系列 急性淋巴细胞白血病 acute lymphoblastic leukemia ALL 急性非淋巴细胞白血病 acute non lymphoblastic leukemia ANLL 慢

2、性粒细胞白血病 chronic myeloid leukemia CML 慢性淋巴细胞白血病 chronic lymphoblastic leukemia CLL 少见类型白血病 3 发病情况 l我国白血病发病率为2 76 10万 在恶性肿瘤 死亡率中占第6位 男 和第8位 女 在儿 童及35岁以下成人中居第1位 l我国急性 慢性 急非淋白血病 急淋 慢粒 慢淋 男 女 1 81 1 成人急性 白血病以急粒 AML 最多见 儿童中以急淋 较多见 l我国发病率 欧美国家 4 病因和发病机制 病因尚不完全清楚 l一 病毒 已从成人T细胞白血病 ATL 患者的恶性 T细胞中分离出HTLV I病毒 A

3、TL患者的血清中可检 出HTLV I抗体 l二 电离辐射 日本广岛 长崎受原子弹袭击后 白血病发病率较未被照射者高30倍及17倍 照射剂 量与发病率密切相关 5 病因和发病机制 l三 化学因素 苯致白血病作用已证实 抗肿瘤药 如烷化剂 治疗皮肤病药物乙双吗啉等均可引起 白血病 6 l四 遗传因素 l五 其他血液病 某些血液病最后可能发展 为白血病 如慢粒 真红 原发性血小板 增多症 骨纤 MDS PNH MM等 7 急性白血病 Acute Leukemia 概述 l急性白血病 acute leukemia AL 是造血干细胞 的克隆性恶性疾病 发病时骨髓中异常原始细胞 及幼稚细胞 白血病细胞

4、大量增殖并浸润各种 器官 组织 正常造血受抑制 主要表现为贫血 出血感染和浸润等征象 9 分类 FAB分类 形态学为基础 有局限性 T B细胞不能区分 MO M7无法确定 缺乏染色体异常 基因重排等对发病机制 治疗 选择及予后判断有重要意义的信息 由主观性 可重复性差 10 分类 MIMC分类 目前普遍采用 lM 形态学 morphology lI 免疫学 immunology lM 细胞遗传学 cytogenetics lC 分子生物学 molecular biology 优点 免疫学检查提高诊断一致性 细胞 遗传学与预后密切相关 三者结合大大弥 补形态学分型的不足 11 FAB分类 急性髓

5、细胞白血病 AML M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 无Auer小体 在光镜下类似L2型细胞 电 镜下MPO CD33 CD13等可 M1 急性粒细胞白血病未分化型 未分化原粒占 骨髓非幼红细胞的90 以上 至少3 细胞POX M2 急性粒细胞白血病部分分化型 原粒占骨髓 非幼红的30 89 单核细胞 20 其他粒细胞 10 M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以多颗粒的 早幼粒细胞为主 此类细胞占非红系 30 12 FAB分类 急性髓细胞白血病 AML M4 急性粒 单核白血病 骨髓中原始细胞占非红系 的30 以上 各阶段粒细胞占30 80 各阶段单核 20 M5 急性单核细

6、胞白血病 原单 幼单及单核细胞占 骨髓非幼红 80 原单 80 80 为M5b M6 急性红白血病 骨髓中幼红 50 非红系中原 始细胞 30 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核 30 13 FAB分类 急性淋巴细胞白血病 ALL L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小较 一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱 染色深 14 临床表现 l正常骨髓造血功能受抑制表现 l白血病细胞增殖浸润的表现 症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及 增生速度和程度 15 临床表现 一 正常骨髓造血功

7、能受抑制表现 l1 贫血 常是首起表现 呈进行性发展 l2 发热 半数以发热为早期表现 可低热 也可 高热 较高发热提示继发感染 口腔炎 牙龈炎 咽峡炎最常见 肺部 肛周感染也较常见 l3 出血 以出血为早期表现者近40 可发生于全 身各部 皮肤粘膜多见 严重时有内脏出血 M3 易发生DIC 16 临床表现 贫血 l2 3在确诊时有中度贫血 l贫血机理 白血病克隆增殖 多能干细胞 红系组细胞下 降 急 慢性失血 其他 抗代谢药MTX Ara c影响DNA代谢 导致 巨幼贫 17 临床表现 感染 l白血病细胞增殖 正常粒细胞减低 l化疗导致粒细胞缺乏 l化疗导致免疫力低下 l抗生素的广泛应用 1

8、8 临床表现 出血 l皮肤粘膜出血 出血点 瘀点 瘀斑 l内脏出血 血尿 黑便 颅内出血 lAL死于出血的占62 大多数为颅内出血 19 临床表现 出血 l出血机制 血管壁损伤 白血病细胞浸润 感染内毒素及 大量化疗 当WBC异常增多 小血管淤滞 出 血 血小板数量下降 凝血功能障碍 DIC M3 原发型纤溶亢进 肝素样抗凝物质增多 20 临床表现 二 白血病细胞增殖浸润浸润的表现 l1 淋巴结及肝脾大 急淋多见 一般轻中度大 慢粒可出现巨脾 l2 骨骼和关节 表现为骨骼疼痛 胸骨下端压痛 l3 眼部 绿色瘤 chloroma 见于粒细胞白血病 常累及骨膜 眼眶部位多见 可引起眼球突出 复视

9、失明 21 临床表现 骨痛 l白血病大量增殖 骨内压力增加 浸润破坏骨质 及骨髓 骨痛 l胸骨压痛 具有诊断意义 l其他部位骨痛及四肢关节痛以ALL多见 22 临床表现 l4 口腔和皮肤 牙龈增生 皮肤结节等 见于急 单和急粒单细胞白血病 l5 中枢神经系统白血病 CNSL 急淋最常见 尤其是儿童 CNSL可发生于疾病各期 常发生 于缓解期 l6 睾丸 l7 其他 肺 心 消化道 泌尿生殖系 23 临床表现 各型白血病的特点 lM0 M1 M2 绿色瘤 lM4 M5 皮肤损害 牙龈增生 lM3 易于发生DIC lALL CNSL多见 24 临床表现 APL M3 的特点 l外周血白细胞常减少

10、可呈全血细胞减少 l常伴随出血 易于发生DIC l有特异性染色体异常t 15 17 q22 q21 基因检 测有PML RARa融合基因 l联合化疗常失败 能被维甲酸诱导分化成熟而取 得缓解 砷剂治疗具有较高缓解率 l部分M3为治疗相关性白血病 银屑病服用乙双吗 啉等药物后易患M3 25 实验室检查 l1 血象 多数患者白细胞增高 最高可超过 100 109 L 称白细胞增多性白血病 有的患者 白细胞 1 0 109 L 称白细胞不增多性白血 病 血片原始和早幼一般占30 90 l2 骨髓象 确诊白血病的依据 多数有核细胞增多 主要是白血病性原始细 胞 占非幼红细胞的30 以上 10 急非淋骨

11、髓增 生低下 称低增生性急性白血病 26 实验室检查 l3 细胞化学 27 实验室检查 4 免疫学检查 系来源标志 lB 淋巴细胞 CD10 CD19 CD22 CD79 lT 淋巴细胞 CD7 cCD3 TdT l急非淋 CD13 CD33 MPO l非特异性标志 CD34 HLA DR 28 实验室检查 5 染色体和基因改变 lT 15 17 PML RAR M3 lT 8 21 AML ETO M2 lT 8 14 ALL B cell lInv 16 M4eo M2 lT 9 22 CML ALL 29 实验室检查 l6 血液生化改变 化疗期间血尿酸增高 DIC时出现凝血机制障碍 CN

12、S L时脑脊液 异常 30 诊断和鉴别诊断 l1 MDS RAEB及RAEB T期除病态造血外 外周血也 可出现原始及幼稚细胞 但骨髓中原始细胞不到 20 WHO分类法已将RAEB T划归AL l2 某些感染引起的白细胞异常 如传单 可出现 异型淋淋巴细胞 但形态与原始细胞不同 百日 咳 风疹 传染性淋巴细胞增多症 淋巴细胞增 多 但形态正常 病程良性 可自愈 31 3 巨幼贫 可与急性红白血病混淆 前者骨 髓中原始细胞不增多 PAS 4 急性粒细胞缺乏症恢复期 某些药物或干 扰内引起的粒细胞缺乏症恢复期 骨髓早幼 粒细胞明显增加 但一般有明确病因 血小 板正常 原 幼粒细胞无Auer小体及染

13、色体 异常 短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 诊断和鉴别诊断32 治疗 l预后危险分层 l患者意愿 l经济能力 33 治疗 一般支持治疗 1 紧急处理高白细胞血症 白细胞 200 109 L 白 细胞淤滞症leukostasis 血细胞分离机单采 化 疗水化 2 防治感染 化放疗后消毒隔离 G CSF GM CSF 3 成分输血支持 纠正贫血 严重贫血可输红细胞 争取白血病缓解是最有效的办法 4 防治尿酸性肾病 高尿酸血症 多饮水碱化尿液 化疗同时给予别嘌呤醇 5 维持营养 34 治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗 目标是完全缓解 主要手段是化疗 缓解后巩固治疗 争取长期无病生存和痊愈 化疗 造血干

14、细胞移植 35 治疗 缓解标准 完全缓解 CR 部分缓解 PR 未缓 NR l完全缓解CR 症状体征消失 Hb 100g L or 90g L BPC 100X109 L N 1 5 X109 L 无白血病细胞 BM 原始幼稚细胞 5 36 治疗 化疗策略 l联合化疗 选择的药物作用于细胞周期不同阶段 药物间有协同作用 选择性杀伤白血病细胞 而对正常细胞杀伤力小 l白血病细胞增殖周期约5天 化疗每一疗程7 10天 使增殖期的细胞都有机会通过所有阶段 l每一疗程结束后间歇2周再用第2疗程 目的是使 正常造血恢复 且诱使休止期细胞进入增值周期 利于下一疗程化疗药物杀灭 37 ALL化疗 l诱导缓解

15、 基本方案VP方案 儿童缓解率可达80 90 成人仅50 VDLP方案可使缓解率提高道72 77 8 VP方案 V 长春新碱 2mg d 静注 每周1次 P 泼尼松 1mg kg 口服 连续2 3周 38 ALL化疗 VDLP方案 V 长春新碱 2mg d 静注 每周1次 D 柔红霉素 30mg m2 静滴 每2周第 1 3天 L 门冬酰胺酶 10000单位 静滴 第19 天连用10天 P 泼尼松 1mg kg 口服 连续4周 39 ALL化疗 中枢神经系统白血病的治疗 lCNS L常见于急淋白血病 l预防 缓解后鞘内注射甲氨蝶呤每次10mg 每周2 次 共3周 l如CNS L已明确诊断 甲氨

16、蝶呤每次10 15mg 每 周2次 至脑脊液细胞数及生化检查恢复正常 改 为5 10mg 次 每6 8周1次 随全身化疗结束而停 止 40 ALL治疗 l缓解后治疗 一般治疗2 3年 后停药随访 1 如未行异基因HSCT 巩固强化 大剂量阿糖胞苷 甲氨喋呤 维持治疗 6 巯基嘌呤联合甲氨喋呤 预防CNSL 2 异基因HSCT 复发难治ALL 第2次缓解期ALL 第1次缓解期的高危ALL 41 ALL化疗 l复发后治疗 选择原诱导化疗方案 大剂量阿糖胞苷联合米托恩醌或氟达拉宾 新药 42 AML化疗 诱导缓解治疗 l目前常用的标准方案是DA方案 3 7方案 DA方案 缓解率可达63 50 80 D 柔红霉素 45mg m2 d 静注 第1 3天 A 阿糖胞苷 100mg m2 d 静滴 第1 7天 HA方案 缓解率接近DA方案 H 高三尖杉酯碱 3 4mg d静滴 5 7天 A 阿糖胞苷 100mg m2 d 静滴 第1 7天 其他方案 如MA EA等 43 M3的治疗 l王振义教授 1986年在国际上首先创导应用全反式维 甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病 l陈竺 砷剂治疗M3的机制